"Клинические рекомендации "Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия" (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

МКБ 10: I27.8

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР159

URL

Профессиональные ассоциации

- Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

Ключевые слова

- хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

- легочная гипертензия

- легочная артериальная гипертензия

- идиопатическая легочная гипертензия

- давление в легочной артерии

- ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

- оксид азота

- антагонисты рецепторов эндотелина

- простагландин E1

- стимуляторы растворимой гуанилатциклазы

- катетеризация правых отделов сердца

- тромбэндартерэктомия

- тромбоэмболия легочной артерии

- баллонная ангиопластика

Список сокращений

Термины и определения

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких, приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности [1, 3].

1.1. Определение

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких, приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности [1, 3]. ХТЭЛГ является уникальной формой легочной гипертензии (ЛГ), поскольку она потенциально излечима с помощью хирургического лечения [3, 6, 7].

Диагноз ХТЭЛГ устанавливается при наличии критериев прекапиллярной ЛГ по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС): среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) >= 25 мм рт. ст.; давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) <= 15 мм рт. ст.; величина легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 2 ЕД. Вуда (все гемодинамические параметры должны измеряться в покое) выявлении хронических/организованных тромбов/эмболов в легочных артериях эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные легочные артерии) при эффективной антикоагулянтной терапии на протяжении не менее чем 3 месяцев [3 - 5].

1.2. Этиология и патогенез

Несмотря на то, что распространенность венозных тромбозов достаточно высока, и риск возникновения острого венозного тромбоза в течение жизни человека достигает 5%, ХТЭЛГ является редким заболеванием [2]. Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является несомненным триггером развития и прогрессирования ХТЭЛГ, однако анамнестические указания на перенесенный эпизод имеются не более чем у половины пациентов с верифицированным диагнозом. В зарубежных исследованиях тщательно изучались факторы, ассоциированные с развитием ХТЭЛГ. К независимым факторам риска развития ХТЭЛГ относятся: перенесенная спленэктомия, вентрикуло-венозные шунты для лечения гидроцефалии, установка центральных внутривенных катетеров или электродов электрокардиостимуляторов, заместительная терапия гормонами щитовидной железы, онкологические и хронические воспалительные заболевания (табл. 1) [4, 7, 9].

Провоцирующими факторами развития острой ТЭЛА являются тяжелые травмы, хирургические вмешательства, переломы нижних конечностей и суставов, прием пероральных контрацептивов. Переливание крови и препаратов, стимулирующих эритропоэз, также связаны с повышенным риском ТЭЛА.

Таблица 1. Факторы риска хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

В крови у больных ХТЭЛГ чаще выявляется волчаночный антикоагулянт (10% больных), антифосфолипидные антитела и/или волчаночный антикоагулянт (20%). Повышенную активность фактора VIII - белка, ассоциированного с развитием венозных тромбозов, обнаруживают у 39% больных ХТЭЛГ [10]. Для пациентов с ХТЭЛГ характерно наличие II, III или IV группы крови, при которых, как правило, выявляются повышенные уровни фактора Виллебранда [6]. Нарушения фибринолиза не характерны. Если традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий являются дефицит антитромбина III, протеина C и S, дефицит фактора V и плазминогена, то при изучении указанных факторов у больных с ХТЭЛГ по сравнению с пациентами с идиопатической ЛГ и здоровыми добровольцами различий между группами выявить не удалось [9]. В плазме больных ХТЭЛГ часто обнаруживаются повышенные уровни общего холестерина и липопротеина (a). Последний конкурирует с плазминогеном, подавляя фибринолиз, и может участвовать в повреждении сосудистой стенки.

При анализе факторов риска развития ХТЭЛГ в период диагностики острой ТЭЛА в качестве предикторов отдаленного осложнения выступали: молодой возраст пациентов и крупный дефект перфузии по данным сцинтиграфии легких в период острой ТЭЛА. Наследственная тромбофилия или анамнестические указания на перенесенный венозный тромбоз не были связаны с формированием ХТЭЛГ. Недостаточная антикоагулянтная терапия, большая масса тромботических масс, остаточные тромбы и рецидивы ТЭЛА вносят вклад в развитие ХТЭЛГ. Однако при изучении независимых предикторов ХТЭЛГ спустя 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА, вид терапии (тромболитики или гепарины) не сказывался на частоте возникновения заболевания в последующие годы [2, 8].

Рисунок 1. Патогенез хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

Сложный и комплексный патогенез ХТЭЛГ до настоящего времени остается не до конца изученным. При исследовании возможного генетического субстрата не выявлено специфических мутаций, ответственных за развитие заболевания. Основой патобиологических процессов является формирование тромботических масс, не подвергшихся лизису, которые позднее фиброзируются, что приводит к механической обструкции крупных и средних ветвей легочных артерий (рис. 1) [13]. Начальное повышение давления в легочной артерии (ДЛА) вызывает развитие вторичных сосудистых изменений. Ремоделирование микроциркуляторного русла легких способствует прогрессированию ЛГ даже при отсутствии повторных тромбоэмболических событий. Финалом заболевания, как и при других формах ЛГ, становится тяжелая дисфункция правого желудочка (ПЖ) и сердечная недостаточность.

Считается, что ТЭЛА представляет собой острый эпизод с очевидным обратимым течением в случае эффективного тромболизиса. Однако в ходе проспективного наблюдения за пациентами, перенесшими острую ТЭЛА, при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и компьютерной томографии (КТ) легких обнаруживаются значительные нарушения перфузии у 57% и 52% больных соответственно [11, 12]. При проведении скрининга ХТЭЛГ с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) у 2 - 44% пациентов выявляются признаки повышения ДЛА и/ или перегрузки ПЖ. Спустя 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА заболевание чаще развивалось у больных с величиной систолического давления в легочной артерии (СДЛА) > 50 мм рт. ст. в период острого эпизода [2, 13]. Этот факт указывает на вероятность развития ХТЭЛГ у больных, перенесших острую ТЭЛА, с сохраняющимися обструктивными поражениями легочного сосудистого русла. Эмболический материал лизируется не полностью, замещается соединительной тканью, деформирует просвет сосудов. Если при этом общая степень стенозирования легочного сосудистого русла достигает 50 - 60%, возможно развитие ХТЭЛГ.

В отличие от острой ТЭЛА при ХТЭЛГ отсутствует линейная зависимость между степенью повышения ЛСС и выраженностью обструктивного поражения легочных сосудов [2, 8]. Морфологическим субстратом ХТЭЛГ также являются: генерализованный спазм артериол малого круга кровообращения вследствие высвобождения из тромбоцитов и эндотелия вазоконстриктивных субстанций, вторичное тромбообразование, прогрессивное ремоделирование мелких легочных артерий и артериол. Тромбоэмболии легочной артерии или тромбозы in situ могут возникать вследствие нарушений в каскаде свертывания крови, в том числе дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Патология тромбоцитов и прокоагуляционные изменения могут играть потенциальную роль в формировании локальных тромбозов при ХТЭЛГ [2, 4, 9]. В большинстве случаев остается неясным, являются ли тромбоз и дисфункция тромбоцитов причиной или следствием заболевания. Воспалительные инфильтраты, как правило, обнаруживаются в морфологическом материале, полученном при тромбэндартерэктомии. Частое выявление патологии иммунной системы, онкологических заболеваний, хронических инфекций указывает на участие в патогенезе ХТЭЛГ воспалительных и иммунных механизмов [6, 7].

Обструктивные поражения, наблюдаемые в дистальных легочных артериях, могут быть связаны с различными факторами, такими как напряжение сдвига вследствие повышенного давления, процессы воспаления, высвобождение цитокинов и медиаторов, способствующих клеточной пролиферации. В этих случаях заболевание, вероятно, инициируется тромботическим или воспалительным поражением легочных сосудов. Существуют гипотезы, что ХТЭЛГ может развиваться вследствие тромбообразования in-situb измененных артериях без предшествующего эпизода ТЭЛА, однако эта концепция требует подтверждения.

Таким образом, изменения легочных артерий при ХТЭЛГ можно условно разделить на два компонента. Первый компонент включает изменения крупных сосудов до уровня субсегментарных ветвей. Патологические поражения представлены в виде организованных тромбов, плотно прикрепленных к сосудистой стенке легочных артерий эластического типа. Они могут полностью закрывать просвет или образовать различные степени стеноза, сети и тяжи. Второй компонент - это изменения мелких легочных сосудов и микрососудистого русла. В неокклюзированных областях может развиваться неотличимая от легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) артериопатия, включая формирование плексиформных поражений [2, 3]. Степень выраженности указанных компонентов может быть различной. При преобладании изменений в крупных артериях имеется "классическая" - технически операбельная форма ХТЭЛГ. Доминирование второго компонента характерно для дистальной формы заболевания, которая считается неоперабельной.

Для ХТЭЛГ характерно развитие коллатерального кровотока из сосудов системного кровообращения вплоть до реперфузии, по крайней мере частичной, в зонах дистальнее окклюзированных поражений. Роль коллатералей выполняют бронхиальные артерии, артерии диафрагмы и заднего средостения. В некоторых случаях чрезвычайно выражен спаечный процесс с частичной реваскуляризацией через сформированные спайки. Бронхиальные артерии чаще всего отходят от дуги аорты и хорошо видны на компьютерных томограммах. Обнаружение крупных коллатеральных артерий подтверждает диагноз ХТЭЛГ.

1.3. Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о распространенности ХТЭЛГ в мире и нашей стране в настоящее время отсутствуют. По данным зарубежных наблюдений, в спектре различных форм ЛГ на долю пациентов с ХТЭЛГ приходится около 1,5 - 3% [3]. ХТЭЛГ является достаточно редким заболеванием с распространенностью 8 - 40 случаев на 1 млн. населения, заболеваемостью - 5 - 10 случаев на 1 млн. населения в год. По данным испанского регистра больных с ЛГ, распространенность и заболеваемость ХТЭЛГ составляли соответственно 3,2 случая на 1 млн. населения и 0,9 случаев на 1 млн. в год в популяции. В Великобритании заболеваемость ХТЭЛГ оценивается как 1 - 1,75 случаев на 1 млн. населения в год. В эпидемиологическом исследовании в Швейцарии у 29% больных с выявленной ЛГ подтверждался диагноз ХТЭЛГ.

Венозные тромбозы являются частым клиническим событием с заболеваемостью, по разным данным, от 20 до 70 случаев на 100 тыс. населения в год, ХТЭЛГ является отдаленным осложнением острой ТЭЛА с частотой развития 0,1 - 9,1% в течение первых двух лет после перенесенного эпизода [4, 7, 8].

Считается, что истинная распространенность ХТЭЛГ может быть значительно выше. Ведь у 50 - 60% больных с ХТЭЛГ в анамнезе не имеется данных о перенесенной острой ТЭЛА или тромбозе глубоких вен нижних конечностей, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и оценку истинной заболеваемости и распространенности [3, 4]. В большинстве исследований частота развития ХТЭЛГ оценивалась в течение первых 12 - 24 месяцев после перенесенной острой ТЭЛА, хотя дебют заболевания может быть отсрочен на многие годы вследствие постепенного развития дистальной васкулопатии.

Диагноз ХТЭЛГ чаще устанавливается в возрасте 45 - 60 лет [5, 7]. Средний возраст российских пациентов на момент установления диагноза, по данным Национального регистра, составляет 45,8 +/- 13,7 лет. Считается, что распространенность патологии в популяции среди женщин и мужчин равномерная. В японском исследовании ХТЭЛГ чаще диагностировали у женщин, что совпадает с российскими данными: в регистре ХТЭЛГ доля женщин с верифицированным диагнозом достигает 75%. У детей данная патология встречается редко.

При отсутствии лечения прогноз ХТЭЛГ неблагоприятный и зависит от степени ЛГ. По данным зарубежных исследований, десятилетняя выживаемость больных с неоперабельной ХТЭЛГ при ДЛАср. в диапазоне 31 - 40 мм. рт. ст. составляет 50%; при ДЛАср. от 41 до 50 мм. рт. ст. - 20%; при ДЛАср. более 50 мм. рт. ст. - 5% [1 - 3]. По данным международного регистра ХТЭЛГ, 3-летняя выживаемость больных после успешной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) составила 89%, в то время как при неоперабельных формах - 70% [7].

1.4. Кодирование по МКБ

I27.8 - Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

1.5. Классификация

В современной клинической классификации ЛГ, созданной с целью стандартизации диагностических и лечебных мероприятий на основании сходства патогенетических и клинических особенностей, подходов к диагностике и лечению, выделяется пять категорий или групп ЛГ [3]. Клиническая классификация ЛГ представлена в клинических рекомендациях "Легочная гипертензия". ХТЭЛГ, наряду с другими обструкциями легочной артерии (опухоли, сосудистые аномалии, эмболы), относится к группе IV (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая классификация ХТЭЛГ (группа IV)

2. Диагностика

Стратегия диагностики ХТЭЛГ предполагает проведение комплексного обследования с целью установления диагноза ЛГ и подтверждения клинической группы, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов для определения тактики лечения и, прежде всего, решения вопроса о потенциальной операбельности [1, 3]. Этапы диагностического и дифференциальнодиагностического процесса представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

ХТЭЛГ встречается практически во всех возрастных группах, чаще - у пациентов среднего и пожилого возраста [4, 5].

- У всех больных с ЛГ неясного генеза рекомендуется исключать тромбоэмболическую природу заболевания [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Сложности ранней диагностики связаны с отсутствием или малой выраженностью и неспецифичностью клинических проявлений на начальных стадиях ХТЭЛГ [2, 3]. Четкие анамнестические указания в пользу перенесенной тромбоэмболии могут стать решающим фактором в принятии решения об оперативном лечении. ХТЭЛГ следует подозревать у каждого пациента с симптомами и признаками ЛГ при наличии факторов риска ТЭЛА или перенесенного острого эпизода [2].

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется собирать полный медицинский и семейный анамнез у всех больных с подозрением на ХТЭЛГ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется расспросить пациента о наличии одышки при физических нагрузках, слабости, повышенной утомляемости, болей в области сердца, головокружений и синкопальных состояний, кашля и кровохарканья.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Одышка при физических нагрузках является наиболее частой жалобой пациентов в дебюте заболевания [1, 3]. При ХТЭЛГ может отмечаться спектр таких клинических симптомов, как одышка, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, головокружения и синкопальные состояния, кашель и кровохарканье. Они обусловлены, главным образом, двумя основными причинами - нарушенным транспортом кислорода и снижением сердечного выброса [1]. Считается, что отеки и кровохарканье чаще встречаются у пациентов с ХТЭЛГ, в то время как синкопе наиболее характерны для пациентов с идиопатической ЛГ. На позднем этапе течения заболевания наблюдаются признаки развернутой правожелудочковой сердечной недостаточности [20].

- У всех больных с подозрением на ХТЭЛГ рекомендуется исключать симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Ортопноэ и пароксизмальное нарастание одышки в ночные часы указывает на повышение венозного давления и застойные явления в малом круге кровообращения вследствие поражения левых отделов сердца. Артралгии, кожные проявления, лихорадка и другие симптомы заболеваний соединительной ткани указывают на связь одышки с системными заболеваниями соединительной ткани. Храп и ночное апноэ, связь одышки с нарушениями дыхания во время сна требует проведения полисомнографического исследования.

- У всех больных с подозрением на ХТЭЛГ рекомендуется исключать симптомы прогрессирования заболевания [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Отеки нижних конечностей, асцит, снижение аппетита, выраженная слабость свидетельствуют о дисфункции ПЖ, нарастании степени трикуспидальной недостаточности [1, 3, 7]. Для оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии необходимо далее количественно оценивать толерантность к физическим нагрузкам (функциональный класс, тест 6-минутной ходьбы).

- Рекомендуется исключать тромбоэмболический генез ЛГ при наличии предрасполагающих сопутствующих заболеваний и факторов риска [6, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Причиной ТЭЛА примерно в 90% случаев становится тромбоз вен нижних конечностей. О развитии ХТЭЛГ можно судить не ранее чем через 2 - 3 месяца после эпизода ТЭЛА [3]. Связано это с тем, что тромбоэмболы в течение нескольких недель подвергаются активному лизису, не оставляя в большинстве случаев после себя существенных изменений.

- Рекомендуется исключать наличие клинической симптоматики у родственников больного, учитывая возможный наследственный аспект ХТЭЛГ [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: У многих больных прослеживается семейный анамнез внезапной смерти, сердечно-сосудистой патологии и повышенной наклонности к тромбообразованию [20].

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется провести наружный осмотр пациента, оценить рост и массу тела, уровень физического развития [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При физикальном осмотре пациентов с ХТЭЛГ может выявляться акроцианоз. При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности отмечаются набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит [1, 3]. Характерными аускультативными признаками ЛГ являются акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум трикуспидальной недостаточности, шум Грэхема Стилла.

2.3. Лабораторная диагностика

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ у всех больных ХТЭЛГ при первичной диагностике [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Общий анализ крови позволяет исключить анемию, тромбоцитопению, воспалительные проявления.

- Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (креатинин, натрий, калий, аспартатаминотрансфераза (ACT)/аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин, мочевая кислота) у всех больных ХТЭЛГ при первичной диагностике [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: На основании биохимического анализа крови возможно исключить патологию печени, почек, электролитные и метаболические нарушения.

- Рекомендуется оценка коагулограммы, определение D-димера, антитромбина III, протеина C для исключения тромбофилии у всех больных ХТЭЛГ при первичной диагностике [1 - 3, 41].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: До настоящего времени не разработаны четкие рекомендации по исследованию системы гемостаза и фибринолиза у больных ХТЭЛГ [2, 3]. Различные аномалии этой системы достаточно широко распространены в популяции, поэтому часто связать развитие заболевания с изменениями того или иного показателя затруднительно. Следует обращать внимание на отклонения от нормы нескольких показателей одновременно.

- Рекомендуется оценка титра антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, -гликопротеин) после отмены антикоагулянтной терапии при подозрении на наличие ХТЭЛГ при первичной диагностике [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Из всего спектра тромбофилических состояний особое внимание уделяется диагностике присутствия антифосфолипидных антител, повышенного содержания VIII фактора свертывания, патологические изменения фибриногена и плазминогена, гомоцистеина [21].

- Рекомендуется генетическое исследование для исключения наследственной тромбофилии при подозрении на наличие ХТЭЛГ при первичной диагностике [1 - 3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Из генетических маркеров наибольшей значимостью обладают мутации протромбина, фактора V, липопротеина (a).

2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) при поступлении у всех больных ХТЭЛГ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: У больных ХТЭЛГ выявляются признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ, дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо [1].

- Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки при поступлении у всех больных с ХТЭЛГ [1].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют II дугу по левому контуру сердца в прямой проекции, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца. У больных ХТЭЛГ можно выявить признаки, указывающие на наличие тромбов в крупных ветвях легочной артерии (ЛА) - расширение ствола и главных ветвей ЛА, симптом деформации и укорочения корня. Специфическим признаком является обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровоснабжения [20].

- Рекомендуется проведение трансторакальной ЭхоКГ при поступлении у всех больных ХТЭЛГ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, так как не только позволяет оценить уровень ДЛА, но и дает важную информацию о причине и осложнениях ЛГ [1, 20]. Можно исключить поражения митрального, аортального клапанов, болезни миокарда, врожденные пороки сердца с шунтированием крови, приводящие к развитию ЛГ. У пациентов с ХТЭЛГ выявляется расширение полостей правого предсердия и ПЖ, гипертрофия передней стенки ПЖ, изменяется характер движения межжелудочковой перегородки. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки является признаком, характерным для поздних стадий заболевания [21].

- Рекомендуется оценивать вероятность наличия ЛГ по данным трансторакальной ЭхоКГ у всех больных ХТЭЛГ на основании определения скорости трикуспидальной регургитации и наличия дополнительных факторов риска [3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В таблице 3 представлены критерии вероятности ЛГ по данным ЭхоКГ в зависимости от скорости трикуспидальной регургитации и наличия дополнительных признаков ЛГ.

Таблица 3. Вероятность легочной гипертензии на основании данных эхокардиографии

В таблице 4 суммированы дополнительные признаки ЛГ по данным ЭхоКГ.

Таблица 4. Дополнительные эхокардиографические признаки легочной гипертензии

Примечание: Вероятность ЛГ при оценке различных камер и сосудов сердца (A/B/C): A: ПЖ - правого желудочка; B: ЛА - легочная артерия; C: НПВ - нижняя полая вена и ПП - правое предсердие. ИЭ - индекс эксцентричности; АТ ВТПЖ - систолическое время ускорения потока в выходном тракте правого желудочка.

- При средней и высокой вероятности наличия ЛГ у больных с подозрением на ХТЭЛГ рекомендуется дообследование, включая катетеризацию правых отделов сердца, для подтверждения диагноза [3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендовано оценивать СДЛА методом допплер-ЭхоКГ у всех больных ХТЭЛГ на основании скорости трикуспидальной регургитации [1, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Допплерография позволяет измерить скорость кровотока в сердце, что в свою очередь дает возможность неинвазивно определить ДЛА. При отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ по степени трикуспидальной регургитации можно расчетным путем определить величину СДЛА с помощью модифицированного уравнения Бернулли: DP = 4V2, где DP - градиент давления через трехстворчатый клапан, V - скорость трикуспидальной регургитации в м/с [20]. Для подсчета СДЛА методом определения градиента давления через трикуспидальный клапан к градиенту должно быть добавлено давление в правом предсердии (ДПП) с учетом давления в нижней полой вене (НПВ) и ее коллабирования на вдохе. Исследование НПВ из субкостального доступа позволяет косвенно оценить уровень систолического ДПП, то есть центрального венозного давления. При нормальном ДПП, равном обычно 5 мм рт. ст., диаметр НПВ меньше 1,7 см, она спадается после глубокого вдоха более чем на 50%. При наличии правожелудочковой недостаточности, повышении конечно-диастолического давления в ПЖ и ДПП, наблюдается затруднение притока крови к сердцу. Коллабирование НПВ во время вдоха существенно уменьшается, что является показателем застоя крови в венах большого круга кровообращения и свидетельствует о повышении ДПП. Дилатация НПВ более 1,7 см при нормальном респираторном коллапсе более 50% предполагает среднее увеличение ДПП (6 - 10 мм рт. ст.). Если респираторный коллапс менее 50%, ДПП составляет от 10 до 15 мм рт. ст. Дилатация НПВ без коллапса на вдохе предполагает значительное увеличение ДПП более 15 мм рт. ст. Выявление трикуспидальной регургитации в сочетании с затруднениями в оценке сократимости ПЖ (при плохом УЗИ-окне) должно послужить поводом для более детального обследования пациента на предмет возможной ХТЭЛГ. Нередко при ХТЭЛГ трикуспидальная регургитация обусловлена органическими причинами вследствие задержки и лизиса тромбоэмболов в трикуспидальном аппарате.

В период острой ТЭЛА можно заподозрить, что у больного ранее имелась ХТЭЛГ, если регистрируются значительно повышенные цифры СДЛА, обычно более 80 мм рт. ст. [2].

- Рекомендуется проведение легочных функциональных тестов для выявления обструктивных или рестриктивных изменений с целью дифференциальной диагностики ЛГ и уточнения тяжести поражения легких [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Для больных ХТЭЛГ характерно уменьшение диффузионной способности легких в отношении монооксида углерода (40 - 80% от нормы), небольшое или умеренное снижение легочных объемов, нормальное или незначительно сниженное PaO2 и обычно сниженное из-за альвеолярной гипервентиляции PaCO2.

- Рекомендуется проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у всех больных с подозрением на наличие ХТЭЛГ [2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких является методом скрининга для исключения хронической тромбоэмболии (табл. 5). В диагностике хронической тромбоэмболии чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких составляет 90 - 100%, специфичность - 94 - 100% [1, 11, 12].

Обнаруживаются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах при отсутствии нарушений вентиляции.

По сравнению с КТ применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии сопряжено с меньшей лучевой нагрузкой, позволяет избегать возможных осложнений, связанных с внутривенным контрастированием и имеет очевидные потенциальные преимущества с точки зрения стоимости при меньшей вероятности случайных находок [9 - 11].

- В случае невозможности проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии рекомендуется сочетанное исследование перфузионной сцинтиграфии и КТ [20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Отсутствие изменений легочной ткани - фиброзных и воспалительных изменений, буллезной эмфиземы и др. в областях сниженной перфузии указывает на возможную ХТЭЛГ. Однако чувствительность КТ-ангиопульмонографии в отношении определения ХТЭЛГ значительно уступает вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии - 51% против 96% [12]. При КТ имеется вероятность установления ошибочного диагноза ХТЭЛГ при наличии проксимальных линейных тромбов вследствие ЛАГ или врожденных пороков сердца. Саркома ЛА может маскировать ХТЭЛГ.

- Рекомендуется проведение КТ-ангиопульмонографии у всех больных с подозрением ХТЭЛГ [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: КТ-картина хронической тромбоэмболии может быть представлена полной окклюзией ЛА или ее ветвей, эксцентрическими дефектами вследствие наличия тромбов, в том числе реканализованных [20]. Проводится на спиральных компьютерных томографах в фазу прохождения контрастного вещества через легочное артериальное русло.

- Рекомендуется проводить КТ-ангиопульмонографию с использованием не менее чем 16 спирального томографа, с минимальным шагом (не > 3 мм) и толщиной среза (не > 1 мм) [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Тщательное сканирование должно охватить оба легких полностью - от верхушек до диафрагмальных синусов [12, 20]. Контрастное усиление правых отделов сердца и ЛА должно соответствовать или превышать степень контрастирования левых камер сердца и аорты. Современное программное обеспечение позволяет провести реконструкции изображений ЛА в любых плоскостях, построить проекции максимальной интенсивности и трехмерные изображения [12, 14]. В большинстве случаев для уточнения характера поражения достаточно проанализировать поперечные срезы с использованием программы просмотра изображений, что позволяет определить наличие изменений не только в долевых и в сегментарных ветвях, но и в ряде субсегментарных артерий [15].

Патологические изменения помимо наличия "старого" тромботического материала могут включать локальные утолщения стенки сосуда, сужения в устье сосудов и на их протяжении, окклюзии, внутрисосудистые структуры в виде мембран и перемычек. При выявлении изменений в нескольких ветвях легочных артерий, которые могут в значительной степени нарушать легочный кровоток, можно делать вывод о высокой вероятности тромбоэмболического характера ЛГ.

Важно отметить, что разрешающая способность современных КТ-сканеров ограничена и не позволяет определять тонкие мембранные и тяжистые структуры в просвете ЛА, толщину стенки легочных артерий, оценивать состояние большинства субсегментарных артерий, особенно если размеры объекта не превышают 2 - 3 мм. В ряде случаев развивается кальцификация "старого" тромботического материала, и КТ может оказать неоценимую помощь в определении локализации кальциноза. Кальциноз часто затрагивает все слои сосудистой стенки и может затруднить выполнение ТЭЭ. От кальцификации тромба следует отличать кальцификацию лимфатических узлов средостения и стенок бронхов.

- Рекомендуется использование ЭКГ-синхронизации при проведении КТ-ангиопульмонографии для оценки размеров камер сердца [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется записывать данные КТ-ангиопульмонографии на электронный носитель или компакт-диск в виде файлов DICOM или их аналогов для возможности динамичного посрезового просмотра с использованием персонального компьютера [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Запись исследования на рентгеновскую листовую пленку существенно ограничивает возможности детального просмотра изображений [20].

- Рекомендуется проведение КТ легких у всех больных с подозрением на ХТЭЛГ с целью дифференциальной диагностики [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: КТ играет важную роль в дифференциальной диагностике ЛГ. Обеспечивая детальное изображение легочной паренхимы, позволяет диагностировать интерстициальные заболевания легких и эмфизему. Помимо состояния артериального русла, КТ может дать исчерпывающую информацию обо всех внутригрудных структурах, что важно для подтверждения диагноза и построения плана оперативного лечения [22]. Перед выполнением операции следует учитывать состояние легочной паренхимы, бронхиального дерева, легочных вен. Нередко у больных ХТЭЛГ отмечается умеренное увеличение внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов.

- Рекомендуется проведение артериальной фазы сканирования у всех больных старше 40 лет, особенно при наличии анамнестических данных в пользу артериальных тромбозов [20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При сканировании в фазу заполнения системных артерий становится доступной оценка состояния коронарных артерий, аорты, коллатеральных бронхиальных ветвей. Выполнение КТ коронарных артерий может заменить инвазивную коронарографию в качестве скринингового исследования для исключения ишемической болезни сердца (ИБС).

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных ХТЭЛГ для оценки патологических и функциональных изменений сердца и легочных сосудов [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Главным преимуществом метода является трехмерный способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, а также отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови. К недостаткам метода относится его высокая стоимость, частое появление артефактов, недостаточное пространственное разрешение [1]. МРТ может быть применена для оценки функции ПЖ при противоречивых данных ЭхоКГ и недостаточной визуализации ПЖ. Метод МРТ является "золотым" стандартом в определении объемов полостей сердца, сократимости ПЖ и структуры миокарда. С помощью МРТ можно оценить и такой важный гемодинамический параметр у больных ХТЭЛГ, как сердечный выброс (СВ).

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии с контрастированием у больных ХТЭЛГ для визуализации легочного русла и оценки перфузии легких [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Для визуализации легочного русла используется внутривенное введение контрастного препарата на основе гадолиния с последующим сканированием в момент прохождения контрастного препарата через легочные артерии. Посредством особых последовательностей МРТ можно оценить перфузию легочной ткани и четко очертить зоны нарушенной перфузии [15]. МРТ имеет преимущество перед КТ вследствие возможности проведения сканирования в других плоскостях. Наиболее удобны для восприятия корональные срезы, охватывающие оба легких.

- Рекомендуется проводить инвазивную диагностику - КПОС и ангиопульмонографию у больных ХТЭЛГ в условиях специализированного стационара, имеющего соответствующее оборудование и специалистов [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Инвазивная диагностика ХТЭЛГ должна проводиться в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Специалист по рентгенэндоваскулярным вмешательствам должен обладать значительным опытом проведения этих диагностических процедур.

- Проведение КПОС рекомендуется у больных ХТЭЛГ для подтверждения прекапиллярного характера ЛГ и определения тактики лечения [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Гемодинамическими критериями ХТЭЛГ, выявляемыми при КПОС, являются: ДЛАср. >= 25 мм рт. ст., ДЗЛА <= 15 мм рт. ст., ЛСС > 2 ЕД. Вуда (160 дин. сек см-5) при наличии множественных стенозирующих и/или окклюзирующих поражений ветвей легочной артерии различного калибра (основных, долевых, сегментарных и субсегментарных) вследствие организованных тромбов после эпизодов острой ТЭЛА [20].

- При проведении КПОС рекомендуется использовать локтевой (кубитальный) доступ у больных ХТЭЛГ с использованием ультразвуковой допплерографии при подготовке к пункции вены [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При выборе доступа (подключичный, феморальный, югулярный) следует учитывать возможность развития геморрагических осложнений (гемоторакс, повреждение магистральных артерий, формирование ложной аневризмы и забрюшинной гематомы) на фоне терапии антикоагулянтами, которая является обязательной у больных с ХТЭЛГ. В этой связи наиболее безопасным является локтевой (кубитальный) доступ, единственным недостатком которого является необходимость использования ультразвуковой допплерографии при подготовке к пункции вены.

- При проведении КПОС рекомендовано осуществлять тщательную калибровку датчика давления [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Перед калибровкой датчика давления (определение референтного "ноля"), камера давления должна быть расположена на уровне средней подмышечной линии, что соответствует уровню предсердия. Неправильная подготовка датчика может привести к ошибке измерения ДЛА.

- При проведении КПОС у всех больных ХТЭЛГ рекомендовано измерять ДЗЛА [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Определение ДЗЛА необходимо для дальнейшего расчета ЛСС, необходимого для верификации прекапиллярной ЛГ. Для измерения ДЗЛА используется многофункциональный термодилюционный катетер Свана-Ганца с раздуваемым баллоном на конце. Рекомендуется трехкратное измерение ДЗЛА в нижнедолевых ветвях легочной артерии на максимальном выдохе. Баллон позволяет катетеру "проплывать" с током крови в ЛА до состояния "заклинивания" в мелких ветвях сосудистого русла, после чего через дистальный порт катетера регистрируется посткапиллярное давление. Для того, чтобы свести вероятность погрешности в определении ДЗЛА к минимуму, рекомендуется трехкратное измерение ДЗЛА в нижнедолевых ветвях легочной артерии на максимальном выдохе. При ХТЭЛГ давление заклинивания должно быть низким. Для этой категории больных не характерно ДЗЛА > 15 мм рт. ст. Иногда возможно провести катетер дистальнее области стеноза и измерить градиент давления.

- При невозможности измерении ДЗЛА у больных ХТЭЛГ рекомендовано выполнить зондирование левого желудочка с измерением конечно-диастолического давления [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При тяжелой ХТЭЛГ возможны серьезные технические проблемы при измерении ДЗЛА по причине диффузного, в подавляющем большинстве двустороннего, тромботического поражения дистальных ветвей ЛА. Измерение ДЗЛА у пациентов с ХТЭЛГ бывает затруднено вследствие извитости и множественных окклюзий ЛА [3].

- Во время КПОС рекомендуется оценивать СВ для определения величины ЛСС, которая является наиболее важным прогностическим фактором при выполнении операции легочной ТЭЭ [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Приоритетным методом измерения СВ является прямой метод по Фику, который предполагает использование в рентгеноперационной анализатора газов крови и метаболографа для оценки потребления кислорода. Измерение потребления кислорода в покое должно осуществляться на операционном столе с помощью калиброванного лицензированного аппарата.

- Для измерения СВ у больных ХТЭЛГ рекомендуется использовать непрямой метод по Фику [20] (см. приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Менее точным, но допустимым для измерения СВ, является метод термодилюции.

- Рекомендуется обязательное проведение селективной ангиопульмонографии во время инвазивного исследования у всех больных ХТЭЛГ [22].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При выборе скорости и объема вводимого контрастного вещества через инжектор следует ориентироваться на уровень СВ с целью минимизации использования контраста и достижения оптимального заполнения ЛА. Используют не менее двух проекций: прямую (передне-заднюю) и боковую. Для съемки в прямой проекции обязателен выбор режима дигитальной субтракции, что позволяет оценить наличие зон снижения периферической перфузии (субплевральной перфузии) в капиллярную фазу ангиопульмонографии. Вследствие того, что тень средостения частично закрывает задние отделы легких, прямую проекцию делают с небольшим латеральным отклонением - 15 - 30°. Для контрастирования требуется введение относительно больших объемов контрастного вещества, поэтому целесообразнее делать охват всей поверхности легких от верхушки до базальных отделов. Прямая проекция дает информацию, главным образом, о функционировании микроциркуляторного русла и верхнедолевых артерий, нижнедолевые ветви в этой проекции нередко накладываются друг на друга. Важную информацию о состоянии ЛА дает боковая проекция, где наложение ветвей значительно меньше, а легочная ткань развернута шире. Боковые проекции позволяют более подробно, посегментарно, оценить объем и тип поражения (проксимальный или дистальный), а также детально проанализировать характер поражения каждого сосуда (неровности контуров сосудистой стенки, наличие различных форм дефектов наполнения, стенозов, окклюзий и аневризматических расширений). При выполнении боковой проекции важно, чтобы контрастное вещество не попадало в контралатеральную ЛА. При анализе ангиограмм возможно не только определение стеноза по дефекту наполнения сосуда, но и по скорости распространения контраста до момента заполнения дистального и капиллярного русла.

- Рекомендуется для улучшения качества изображений и минимизации объема введенного контраста использовать технику дигитальной субтракции [3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- При невозможности проведения инвазивной ангиопульмонографии у больных ХТЭЛГ не рекомендуется проведение только КПОС [20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется проведение острой фармакологической пробы (ОФП) с введением селективных легочных дилататоров при ДЗЛА < 15 мм рт. ст. [1].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: После определения гемодинамических параметров при отсутствии противопоказаний (при ДЗЛА > 18 мм рт. ст. ОФП противопоказаны из-за риска развития отека легких), возможно проведение ОФП для оценки резерва легочного кровотока. В отличие от ряда форм ЛАГ эффективность антагонистов кальция в высоких дозах при ХТЭЛГ не доказана. Однако, выявление положительной ОФП свидетельствует о возможности воздействия на вазоспастический компонент в периоперационном периоде. Результат ОФП следует сопоставлять с объемом поражения легочного артериального русла и ЛСС. Положительный результат пробы при невысоком ЛСС указывает на более благоприятный прогноз операции ТЭЭ.

- Рекомендуется проведение коронарной ангиографии у больных ХТЭЛГ при наличии факторов риска ИБС [1].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Доступом выбора для проведения коронарной ангиографии является радиальный (лучевой), поскольку он позволяет избежать временной отмены антикоагулянтной терапии и свести к минимуму риск развития периферических осложнений.

2.5. Оценка функционального статуса

Объективная оценка функциональной способности больных с ХТЭЛГ необходима для оценки тяжести заболевания и динамики клинического состояния на фоне проводимой терапии [1, 3].

- Рекомендуется оценивать функциональный класс (ФК) в соответствии с функциональной классификацией ВОЗ у всех больных ХТЭЛГ при поступлении и в динамике для оценки результатов лечения [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Для характеристики тяжести ХТЭЛГ используется функциональная классификация (ВОЗ) - модифицированный вариант классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), предложенной для пациентов с недостаточностью кровообращения (табл. 5).

- Рекомендовано проведение теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ) у всех больных ХТЭЛГ при поступлении, при выписке, в динамике для оценки результатов лечения [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Дистанция в Т6МХ обратно коррелирует с ФК (ВОЗ). Тест обычно дополняется оценкой одышки по Боргу. Снижение насыщения кислородом артериальной крови более чем на 10% во время Т6МХ указывает на повышенный риск летальности. Дистанция в Т6МХ является первичной конечной точкой в большинстве многоцентровых исследований у больных с ХТЭЛГ и ЛАГ [21, 26].

Таблица 5. Функциональная классификация

2.6. Дополнительные методы обследования

При планировании дополнительных методов обследования у пациентов с ХТЭЛГ следует учитывать, что поиск скрытых источников тромбоэмболии часто затруднен и не приводит к желаемому результату, требует значительных затрат.

- Рекомендуется проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей у больных ХТЭЛГ при наличии соответствующей клиники и/или повышении уровня D-димера [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется проведение дуплексного сканирования вен брахиоцефальной системы в случаях перенесенных катетеризаций центральных вен у больных ХТЭЛГ при повышении уровня D-димера [20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для исключения объемных образований у больных ХТЭЛГ [20].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

2.7. Дифференциальная диагностика

- Рекомендуется осуществлять дифференциальную диагностику ХТЭЛГ и отличать от других заболеваний, сопровождающихся присутствием тромботических, фиброзных и иных изменений в легочных артериях [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Прежде всего необходимо провести дифференциальный диагноз ХТЭЛГ и всех микроваскулярных форм ЛГ (табл. 6). Значительные трудности, при этом, представляют больные с возможным вторичным тромбообразованием как осложнением высокой ЛГ. Отсутствие указаний на перенесенную ТЭЛА, несоответствие изменений крупных легочных сосудов величине ЛСС, диффузное снижение перфузии легочной ткани по периферии обоих легких, могут свидетельствовать в пользу тромбозов in situ. Величина ЛСС > 1200 дин/см/с-5 соответствует тяжелым формам поражения легочных артерий со стенозированием или окклюзиями более 80% легочного сосудистого русла [16, 21].

Таблица 6. Дифференциальная диагностика хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в зависимости от локализации поражений легочных артерий

Признаком поражения микрососудистого русла является отсутствие перфузии в кортикальных слоях легких [11].

При васкулите в период обострения наблюдаются признаки воспаления и утолщения стенки сосуда, а в отсроченную фазу - деформации с формированием стенозов и тромбозов [20].

Подтверждением воспалительного генеза заболевания могут служить изменения сосудов большого круга кровообращения, сходные с изменениями при синдроме Такаясу. Схожую с ХТЭЛГ ангиографическую картину имеет ангиосаркома легочной артерии. Опухоль растет по интиме ЛА и имеет неровную поверхность, что делает ее очень похожей на крупный пристеночный тромб. Характерным отличием опухоли от тромба является преимущественно центральное расположение в просвете сосуда. Поражение легочного клапана и ствола легочной артерии типично для ангиосаркомы и редко наблюдается при ХТЭЛГ. Со временем опухоль может прорастать в дистальные ветви ЛА. Во многих случаях возможно удаление опухоли оперативным путем с последующими курсами химиотерапии, однако риск рецидива опухоли крайне высок.

Экстравазальная компрессия легочных сосудов редко приводит к развитию ЛГ и обычно вызвана онкологическими заболеваниями. Среди незлокачественных заболеваний, вызывающих ЛГ и требующих оперативного лечения, следует отметить фиброзирующий медиастинит.

3.1. Медикаментозное

Баллонная ангиопластика легочных артерий

Развитие эндоваскулярных технологий направлено на разработку альтернативной методики лечения неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ [35].

- Баллонная ангиопластика ЛА рекомендуется у пациентов ХТЭЛГ в случае невозможности оперативного лечения или резидуальной ЛГ после операции ТЭЭ [36].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: К настоящему времени в ряде стран, включая РФ, накоплен определенный позитивный опыт, демонстрирующий улучшение функционального статуса у пациентов с дистальной формой заболевания. У большинства больных удается снизить ДЛА и ЛСС, снизить уровень NT-proBNP. Редким, но крайне опасным осложнением процедуры является кровохаркание.

- Проведение баллонной ангиопластики рекомендуется в формате многоэтапного вмешательства [37].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Поражение множества сегментарных ветвей, распространение поражения до уровня субсегментарных артерий резко затрудняют выполнение вмешательства. Для достижения позитивных результатов, в среднем, требуется проведение двух и более сессий.

- При развитии тяжелого реперфузионного отека после проведения баллонной ангиопластики ЛА рекомендуется применение методов вспомогательной или полной искусственной вентиляции легких [37].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Основной проблемой, как и при операциях ТЭЭ, является реперфузионный отек легких [38]. По данным японских авторов, его частота составляет 6,4%. Факторами риска реперфузионного повреждения при ангиопластике являются: степень повышения ДЛА и ЛСС, большое количество открытых в результате процедуры сосудов, степень улучшения кровотока в сосуде, первая выполненная у пациента процедура.

- При проведении баллонной ангиопластики ЛА рекомендуется поддержка ЭКМО [37].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

3.1. Медикаментозное лечение

Рекомендуется выделить два раздела лекарственной терапии у больных ХТЭЛГ (табл. 7) [1]:

1. Поддерживающая терапия (антикоагулянты (непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) и гепарины), диуретики, сердечные гликозиды, оксигенотерапия).

2. Специфическая терапия, включающая применение антагонистов кальция (блокаторов кальциевых каналов), стимуляторов гуанилатциклазы, ингибиторов агрегации тромбоцитов-простаноидов, вазодилатирующих средств - антагонистов рецепторов эндотелина, антигипертензивных препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5.

Таблица 7. Виды лекарственной терапии

3.1.1. Поддерживающая терапия

Антикоагулянты составляют основу медикаментозной терапии, назначаются пожизненно, в том числе у оперированных пациентов [1, 26, 27].

- Рекомендуется назначение варфарина** всем больным с ХТЭЛГ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Препаратом выбора является непрямой антикоагулянт (антагонист витамина K) варфарин**. При назначении варфарина** целевыми уровнями международного нормализованного отношения (МНО) являются 2,5 - 3,5.

- Рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов в случае непереносимости варфарина.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) [1 - 3].

Комментарии: В качестве альтернативы варфарину у ряда пациентов ХТЭЛГ с нестабильным МНО, повышенным риском кровотечений или плохой переносимостью препарата, рекомендовано использовать низкомолекулярные гепарины [1].

- Рекомендуется назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов вплоть до момента ТЭЭ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) [1 - 3].

Комментарии: Применяются надропарин кальция 2 раза в сутки и эноксапарин натрия** 1 мг/кг веса 2 раза в сутки.

- Не рекомендуется назначение таких антикоагулянтов как дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан в связи с отсутствием доказательной базы [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Назначение диуретиков рекомендуется во всех случаях развития декомпенсации ПЖ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения артериального давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид** 20 - 120 мг/сутки, этакриновая кислота 50 - 100 мг/сутки, торасемид 5 - 20 мг/сутки. Рекомендовано присоединение антагонистов адьдостерона: спиронолактон** 25 - 150 мг, эплеренон 25 - 50 мг.

- При назначении диуретиков рекомендуется тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Оксигенотерапия рекомендуется больным ХТЭЛГ с сопутствующей менее 15 часов в сутки для достижения парциального давления 02 в артериальной крови более 8 кПА (60 мм рт. ст.) [3, 32].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: У большинства пациентов выявляется незначительная артериальная гипоксемия в покое. Исключением являются пациенты с наличием врожденных пороков сердца или вторичного открытия овального окна с шунтированием крови справа-налево, когда развивается рефрактерная к кислородотерапии гипоксемия.

- В амбулаторных условиях оксигенотерапия рекомендуется для улучшения клинической симптоматики, коррекции десатурации при физической нагрузке [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- Назначение дигоксина** 0,25 мг/сутки рекомендуется для урежения желудочкового ритма при наджелудочковых тахиаритмиях.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Снижение сократительной способности ПЖ является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных с ХТЭЛГ, что определяет роль дигоксина у больных ХТЭЛГ с наджелудочковыми тахиаритмиями [1].

- Добутамин** рекомендуется в терминальной стадии ХТЭЛГ в качестве инотропной поддержки.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

3.1.2. Специфическая терапия

За последние 10 лет у больных ХТЭЛГ было проведено несколько пилотных и рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые продемонстрировали возможности применения различных ЛАГ-специфических препаратов у больных с ХТЭЛГ в плане улучшения толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамических параметров [28].

- Постоянная ЛАГ-специфическая терапия рекомендуется больным, ХТЭЛГ, которым отказано в проведении операции (неоперабельная форма) или в случае отказа пациентаот предложенного оперативного лечения, а также перенесшим операцию ТЭЭ с остаточной ЛГ (резидуальная/персистирующая форма) [20, 26].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Теоретическая база в пользу применения ЛАГ-специфической терапии при ХТЭЛГ основывается на физиологических, патоморфологических, а также функциональных сходствах этих форм ЛГ. Помимо обструкции проксимального русла морфологическая картина ХТЭЛГ характеризуется поражением микрососудистого русла легких, что служит обоснованием для применения препаратов, используемых для лечения ЛАГ. Современные ЛАГ-специфические препараты обладают не только вазодилатирующей способностью, но и рядом дополнительных свойств - цитопротективных, антипролиферативных, антиагрегационных и т.д. [29, 30]. Они воздействуют на мишени патогенеза заболевания - избыточную активацию системы эндотелина (антагонисты рецепторов эндотелина), дефицит эндогенного простациклина (аналоги простациклина (простаноиды) и оксида азота (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, стимуляторы гуанилатциклазы) [1, 3].

- ЛАГ-специфическая терапия рекомендуется больным для улучшения гемодинамического и функционального статуса в качестве предоперационной подготовки сроком до 3 месяцев [22].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Патогенетическая терапия направлена на улучшение и стабилизацию клинического состояния, переносимости физических нагрузок и гемодинамических показателей, замедление темпов прогрессирования заболевания и улучшение прогноза. При выборе ЛАГ-специфической терапии предпочтительно назначение риоцигуата, силденафила или АРЭ. Длительного лечения простаноидов следует избегать в связи с их размягчающим влиянием на интимальный слой ЛА. Следует стремиться к уменьшению проявлений застойной сердечной недостаточности, почечной и печеночной дисфункции.

- ЛАГ-специфические препараты с парентеральным и ингаляционным путем введения рекомендуются интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при ДЛАср. > 40 мм рт. ст. [20, 26].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Стимуляторы гуанилатциклазы. Риоцигуат - представитель нового класса лекарственных препаратов, стимуляторов растворимой гуанилатциклазы [26, 28]. Препарат имеет двойной механизм действия, так как, с одной стороны, он напрямую, независимо от эндогенного оксида азота, стимулирует растворимую гуанилатциклазу, с другой стороны - повышает чувствительность растворимой гуанилатциклазы к эндогенному оксиду азоту (NO). За счет повышения уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) риоцигуат приводит к вазорелаксации, подавлению пролиферативного, воспалительного и фиброзного эффектов, что было показано на экспериментальных моделях ЛГ.

- Риоцигуат рекомендуется для улучшения переносимости физических нагрузок у больных снеоперабельной или резидуальной ХТЭЛГ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) [3, 39]

Комментарии: В РКИ фазы II риоцигуат у больных с ХТЭЛГ вызывал достоверное снижение ЛСС к 12 неделе терапии, а также значительный прирост дистанции в Т6МХ. РКИ фазы III CHEST-1 (Chronic Thomboembolic Pulmonary Hypertension Soluble GuanylateCyclase Stimulator Trial 1) стало первым исследованием по оценке эффективности и безопасности лекарственной терапии у больных с неоперабельными и резидуальными формами ХТЭЛГ, в котором были получены убедительные позитивные результаты. 261 пациент с неоперабельной формой ХТЭЛГ или персистирующей (резидуальной) ЛГ после ТЭЭ (27% больных), ранее не получавших ЛАГ-специфические препараты, были рандомизированы для получения риоцигуата или плацебо в соотношении 2:1 [28]. Стартовая доза риоцигуата составляла 1 мг три раза в сутки. Каждые 2 недели в зависимости от уровня АД и симптоматики осуществлялась титрация дозы до максимальной - 2,5 мг 3 раза в сутки. В исследовании максимальная разовая доза риоцигуата 2,5 мг была достигнута у 77% больных. К 16 неделе лечения риоцигуат обеспечивал прирост дистанции в Т6МХ на 46 м по сравнению с плацебо (первичная конечная точка) (p < 0.001). Причем улучшение результатов Т6МХ было достоверным как в группе неоперабельных больных (+ 54 м), так и при резидуальных формах заболевания (+ 27 м). При изучении вторичных конечных точек позитивные, высокодостоверные результаты были получены при оценке динамики гемодинамических показателей (ЛСС, ДЛАср., СВ), мозгового Na-уретического пептида, ФК, индекса одышки по Боргу, показателей качества жизни. Не было отмечено достоверных различий между группами по влиянию на время до развития клинического ухудшения.

- Риоцигуат рекомендуется назначать в начальной дозе 1 мг три раза в сутки [3, 39].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Каждые 2 недели доза препарата титруется на 0,5 мг три раза под контролем АД до максимальной 2,5 мг три раза в сутки.

- Риоцигуат рекомендуется в качестве препарата первого выбора у больных с неоперабельными или резидуальными после проведенной ТЭЭ формами ХТЭЛГ [3, 39].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: В открытом исследовании CHEST-2 при оценке долгосрочной эффективности и безопасности риоцигуата данные 2-летнего наблюдения за больными, получавшими риоцигуат, доказали стабильный положительный эффект терапии: у 86% пациентов не отмечалось признаков клинического ухудшения, выживаемость пациентов составила 96%. Наиболее частыми побочными эффектами были диспепсия, головокружения, головные боли.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (простаноиды) перспективная группы препаратов, которые помимо вазодилатирующего эффекта, обладают антиагрегационным, противовоспалительным, антипролиферативным действием. Простациклин (простагландин I2) - мощный эндогенный вазодилататор с антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным свойствами, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов: уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции. У больных с ХТЭЛГ показано нарушение продукции простациклина, о чем свидетельствует снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях и уменьшение синтеза простациклина.

Илопрост - химически стабильный аналог простациклина, единственный зарегистрированный в нашей стране препарат в ингаляционной форме, рекомендованный для лечения среднетяжелой и тяжелой форм ЛАГ и неоперабельных форм ХТЭЛГ.

- Илопрост в ингаляционной форме рекомендуется для лечения среднетяжелой и тяжелой форм неоперабельной ХТЭЛГ [31].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Ингаляционная форма илопроста обеспечивает большую селективность препарата в отношении легочной циркуляции. В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании AIR-1 эффективность илопроста оценивалась у 203 больных с ЛАГ различной этиологии, 57 из них имели ХТЭЛГ (неоперабельные формы). Повторные ингаляции в течение дня проводились 6 - 9 раз по 2,5 - 5 мкг на ингаляцию (в среднем до 45 мкг в сутки). Илопрост улучшал клиническую симптоматику, толерантность к физическим нагрузкам, достоверно снижал ЛСС и частоту клинических событий. При использовании ультразвуковых небулайзеров длительность ингаляции составляет 5 - 10 мин. Илопрост отличается хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами были приливы и боли в челюсти. С 2010 г. ингаляционный илопрост одобрен для лечения среднетяжелой и тяжелой форм ЛАГ и неоперабельных форм ХТЭЛГ в нашей стране. В настоящее время ингаляционный илопрост является препаратом 2-й линии для постоянного лечения пациентов с ХТЭЛГ при наличии неоперабельной ХТЭЛГ или резидуальной формы после проведенной ТЭЭ.

Вазодилатирующие средства (антагонисты рецепторов эндотелина). Эндотелин-1 (ЭТ-1) - пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток [1]. Эффекты ЭТ-1 реализуются за счет воздействия на два типа рецепторов - типа A (ЭТА), локализующиеся на гладкомышечных клетках и типа B (ЭТВ), локализующимися на эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Активация ЭТА- и ЭТВ-рецепторов гладкомышечных клеток оказывает вазоконстрикторыый и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ-рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции оксида азота и освобождению простациклина. Активация системы эндотелина у больных ЛГ является обоснованием для использования антагонистов рецепторов эндотелина (АРЭ), блокирующих ЭТА-рецепторы или одновременно оба типа рецепторов - ЭТА и ЭТВ.

Бозентан** - первый препарат из класса АРЭ неселективного действия, блокирующий оба типа рецепторов. В целом ряде РКП доказаны позитивные эффекты препарата у больных с ЛАГ - улучшение толерантности к физическим нагрузкам, ФК, гемодинамических и эхокардиографических параметров, увеличение времени до развития клинического ухудшения. В нашей стране с 2006 г. бозентан** рекомендован для лечения больных идиопатической ЛГ, ЛАГ вследствие системной склеродермии без существенного легочного фиброза, при синдроме Эйзенменгера [1, 3].

- Бозентан** рекомендуется больным с неоперабельной ХТЭЛГ для улучшения переносимости физических нагрузок и замедления прогрессирования заболевания [32]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании BENEFIT (Bosentan Effects in inoperable Forms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension) изучалась безопасность и эффективность бозентана** у пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ [32]. У 157 больных с неоперабельной ХТЭЛГ терапия бозентаном** в течение 16 недель по сравнению с плацебо приводила к улучшению таких показателей легочной гемодинамики, как ЛСС и сердечный индекс. При этом влияние препарата на дистанцию в Т6МХ (+ 2 м) оказалось недостоверным. ФК и время до развития клинического ухудшения в результате терапии бозентаном по сравнению с плацебо существенно не менялись.

- Рекомендуется назначение бозентана** в стартовой дозе 62,5 мг дважды в сутки с последующим увеличением дозы до 125 мг два раза в день [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется назначение амбризентана** в суточной дозе 5 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) [1, 3].

Комментарии: В настоящее время препарат изучается в РКИ у больных ХТЭЛГ. Амбризентан - несульфонамидный АРЭ, производное пропаноевой кислоты, селективный антагонист рецепторов эндотелина типа A. При ЛАГ препарат исследовался в пилотном и двух РКИ ARIES-1 и ARIES-2 и доказал эффективность в виде улучшения клинической симптоматики, гемодинамических параметров, повышения толерантности к нагрузкам, удлинении времени до развития клинического ухудшения [1, 3]. По меньшей мере в течение 1 года постоянной терапии эти эффекты сохранялись. В клинических исследованиях установлена эффективность препарата преимущественно у пациентов ИЛЕ, наследуемой ЛАП, ЛАП вследствие системных заболеваний соединительной ткани с ФК II - III. С 2012 г. амбризентан рекомендован в нашей стране для лечения больных ЛАГ с целью улучшения переносимости физической нагрузки, замедления прогрессирования клинических симптомов.

- Рекомендуется назначение АРЭ в качестве препаратов для лечения ХТЭЛГ 3-й линии [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Антигипертензивные средства (ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5). Силденафил - мощный селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5), предотвращая деградацию цГМФ, вызывает снижение ЛСС и перегрузки ПЖ [33]. Ингибиторы фосфодистеразы типа 5 (ИФДЭ5) обладают антипролиферативным эффектом. В нашей стране с 2011 г. для лечения больных ЛГ одобрен силденафил. К настоящему времени накоплены данные, демонстрирующие его хорошую переносимость и эффективность у больных с ЛГ различной этиологии. В неконтролируемых клинических исследованиях силденафил применялся при идиопатической ЛГ, ассоциированных формах ЛАП, при ХТЭЛГ в разовых дозах 25 - 75 мг 2 - 3 раза в сутки и вызывал улучшение гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам. Описаны редкие побочные эффекты препарата - головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия.

В РКИ SUPER-1 включались только больные с ЛАГ (n = 278), которые получали силденафила цитрат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки, что приводило к улучшению клинической симптоматики, гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам.

- Силденафил рекомендован при неоперабельной и резидуальной формах ХТЭЛГ для улучшения переносимости физических нагрузок [3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: В РКИ Suntharalingam и соавт. у 19 больных с неоперабельной и резидуальной ХТЭЛГ к 12 нед. плацебо-корригированный прирост дистанции в Т6МХ оказался недостоверным (+ 18 м). при этом отмечалось достоверное снижение ЛСС на 27% [34]. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки.

- Назначение антагонистов кальция не рекомендуется больным ХТЭЛГ за исключением клинических ситуаций, когда назначение стандартных доз препаратов обусловлено другими показаниями [3].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В качестве дополнительной терапии этот класс препаратов востребован при сопутствующей АГ или ИБС.

- Назначение антагонистов кальция рекомендуется больным ХТЭЛГ в редких случаях при положительной ОФП по данным КПОС [3].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Препаратами выбора являются дигидропиридиновые производные при склонности к брадикардии или дилтиазем при склонности к тахокардии. Однако эффективность антагонистов кальция в высоких дозах при ХТЭЛГ не доказана.

3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется эпидуральная анестезия в качестве метода выбора при проведении хирургических вмешательств у больных ХТЭЛГ [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

3.3.1. Легочная тромбэндартерэктомия

- У всех пациентов с ХТЭЛГ рекомендуется оценивать возможную операбельность и рассматривать другие стратегии лечения консилиумом специалистов, который включает, как минимум, одного кардиохирурга с опытом выполнения ТЭЭ, кардиолога, анестезиолога, эндоваскулярного хирурга с опытом проведения баллонной ангиопластики легочных артерий [3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Для определения операбельности пациенты должны быть обследованы по трем направлениям:

1. Тип и степень нарушения перфузии различных отделов легких.

2. Параметры центральной гемодинамики.

3. Характер и распространенность поражения легочных артерий [20].

Рекомендовано определить соответствует ли дефекты перфузии стенотическим изменениям в легочных артериях. Если большинство дефектов перфузии не имеют патологического субстрата в виде обструкции ветви ЛА, операбельность больного может быть под сомнением. Несоответствие гемодинамических расстройств перфузионным и стенотическим изменениям также свидетельствовать неоперабельности пациента. Следует помнить, что для развития ХТЭЛГ поражение должно затрагивать не менее 60 - от общего сечения легочного циркуляторного русл, что связано с большим компенсаторным резервом легочной ткани [20, 21]. Поражение одной долевой ветви и даже односторонняя окклюзия ДА часто не приводят к повышению сопротивления легочных сосудов и давления в ЛА. Сочетание такого поражения и высокой легочной гипертензии свидетельствует о диспропорциональности поражения и, часто, о неоперабельности больного. [20, 21]. Таким образом, основные трудности визуальной диагностики ХТЭЛГ заключаются в определении степени участия микрососудистого компонента легочного русла в развитии болезни. Для проведения визуальной оценки ХТЭЛГ перед оперативным вмешательством необходимо как минимум два исследования: Компьютерная ангиопульмонография и прямая ангиография легочных артерий с катетеризацией и замером показателей центральной гемодинамики.

Операция может быть противопоказана:

1. При труднодоступном поражении легочных артерий

2. При легочном сопротивлении превышающем 2000 дин. см. с-5

3. При сопутствующем тяжелом повреждении альвеолярной и бронхиальной ткани

4. При активном легочном кровотечении

5. При сопутствующей посткапиллярной легочной гипертензии

6. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, не устраняемых снижением застойных явлений в большом круге кровообращения

7. При невозможности проведения адекватной антикоагулянтной терапии после операции в течение всей последующей жизни

8. В остром и подостром периоде тромбоэмболии легочных артерий, инфаркта миокарда, инфаркта мозга.

- Легочная эндартерэктомия в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения рекомендуется пациентам с верифицированной ХТЭЛГ при доказанном тромбоэмболическом генезе патологии, ЛСС >= 300 дин/см/с-5 ДЛАср. >= 25 мм рт. ст. [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: С начала 60-х годов XX века для лечения ХТЭЛГ применяют операцию двусторонней тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии, или легочной эндартерэктомии [20, 21]. Эта операция стала стандартом лечения заболевания и, как показали данные регистра ХТЭЛГ, является залогом благоприятного прогноза. После успешного оперативного лечения у большинства больных удается значительно снизить ЛСС и уменьшить риск развития декомпенсации ПЖ [4, 24]. Основными факторами, влияющими на прогноз после операции ТЭЭ являются: ФК, степень резидуальной ЛГ, риск повторной ТЭЛА. Зарубежные регистры позволили установить, что до 40% больных ХТЭЛГ являются неоперабельными в силу наличия противопоказаний, дистального поражения легочного сосудистого русла или тяжести гемодинамических нарушений.

- Легочная ТЭЭ рекомендуется пациентам с верифицированной ХТЭЛГ при ЛСС < 300 дин/см/с-5 ЛГ при физической нагрузке (ДЛАср. >= 30 мм рт. ст.), если больной не удовлетворен качеством жизни [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Проведение легочной ТЭЭ не рекомендуется пациентам ХТЭЛГ при недоступном для операции поражении легочных артерий, учитывая высокий риск рецидива ЛГ в раннем послеоперационном периоде [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Степень доступности поражения должна определяться хирургом, исходя из опыта клиники. Достаточным опытом операций ТЭЭ в соответствии с зарубежными данными считается > 20 операций в год [4]. Следует подчеркнуть, что по мере накопления клиникой опыта в лечении больных ХТЭЛГ возможно постепенное сужение круга противопоказаний к операции. Эффективное устранение стенотических изменений легочных артерий и хорошие показатели циркуляции после операции ТЭЭ обычно являются гарантами гладкого послеоперационного периода.

- Проведение легочной ТЭЭ не рекомендуется пациентам ХТЭЛГ при наличии интерстициальных или обструктивных заболеваний легких с тяжелой дыхательной недостаточностью [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Альвеолиты, интерстициальные пневмонии, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма сопровождаются выраженными изменениями вентиляционных показателей, что способствует нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения в послеоперационном периоде.

- Проведение легочной ТЭЭ не рекомендуется пациентам ХТЭЛГ с посткапиллярной ЛГ при патологии левых отделов сердца (ИБС, клапанные пороки), реже при обструкции легочных вен [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Посткапиллярная легочная гипертензия характеризуется повышением давления заклинивания легочных капилляров более 15 мм рт. ст.

- Проведение легочной ТЭЭ не рекомендуется пациентам ХТЭЛГ с угрозой развития кровотечения любой локализации. Это связано с необходимостью раннего назначения высоких доз антикоагулянтов после операции [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Больной должен получать лечебные дозы антикоагулянтов сразу после операции и далее в течение всей жизни. Кровохаркание, язвы желудочно-кишечного тракта, дисфункция печени, тромбоцитопения, антифосфолипидный синдром могут стать причиной жизнеугрожающего кровотечения после операции.

- Проведение легочной ТЭЭ не рекомендуется пациентам ХТЭЛГ при наличии других противопоказаний к проведению искусственного кровообращения с циркуляторным арестом - острых расстройств коронарного и мозгового кровообращения, выраженных стенотических изменений брахиоцефальных артерий [3, 20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Подготовка к операции

- Не рекомендуется имплантация кава-фильтра перед операцией ТЭЭ [20].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется перевод больных на лечение гепарином или низкомолекулярными гепаринами перед операцией ТЭЭ [20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Лечение антикоагулянтами пациенты должны получать вплоть до момента операции.

Оперативное вмешательство

- Для остановки сердца рекомендуется применять кардиоплегический раствор и наружное охлаждение больного [20, 24].

Для проведения операций рекомендуется применять метод глубокой гипотермии с циркуляторными арестами,

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Операции проводятся из срединной стернотомии, желательно без вскрытия плевральных полостей. Для проведения циркуляторных арестов проводится охлаждение пациента до уровня глубокой гипотермии. Это позволяет проводить остановку кровообращения (циркуляторный арест) продолжительностью до 20 - 25 минут. Охлаждение больного необходимо проводить с помощью аппарата искусственного кровообращения. Циркуляторный арест применяется для улучшения визуализации удаляемого материала вследствие затекания крови. Установлено, что при недостаточной видимости хирургом внутренней части легочных артерий может существенно страдать качество операций, что в свою очередь может приводить к рецидивам ЛГ после операции.

- Рекомендуется проводить легочную ТЭЭ в варианте двусторонней эндартерэктомии [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: У подавляющего большинства больных ХТЭЛГ поражение затрагивает оба легких. Поэтому даже при отсутствии данных за тромботическое поражение одного из легких, хирург обязан провести визуальный осмотр внутренней стенки "непораженного легкого" для исключения недиагносцированного поражения. Проведение операций в другом формате и условиях может сопровождаться высоким количеством осложнений и может выполняться только в клиниках, имеющих значительный опыт подобных вмешательств. После вскрытия артерии начинается отделение интимо-медиального слоя. Толщина этого слоя может существенно варьировать. Если стенка артерии тонка, следует соблюдать осторожность во избежание перфорации артерии.

Нередко тромботическое и рубцовое поражение распространяется дистальнее устьев сегментарных ветвей. Отрыв интимы в этом месте может означать невозможность восстановления кровотока в соответствующих сегментах.

Нередко область сужения распространяется дистальнее устья сегментарной ветви. Отрыв интимы в этом месте может означать невозможность восстановления кровотока в соответствующем сегменте.

- Рекомендуется дополнить легочную ТЭЭ ушиванием открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки, коронарным шунтированием при наличии сопутствующей патологии [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Проведение пластики трикуспидального клапана у больных ХТЭЛГ с относительной трикуспидальной регургитацией не рекомендуется [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Относительная трикуспидальная регургитация в большинстве случаев уменьшается по мере уменьшения объема ПЖ.

- При подозрении на резидуальную ЛГ с профилактической целью рекомендуется назначение ингаляционного илопростапо схеме: 2 мл (1 ампула, 10 мкг) каждые 2 - 3 часа через контур ИВЛ - до 9 ингаляций в сутки [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Ингаляционный илопрост рекомендуется для применения в раннем послеоперационном периоде при сохранении резидуальной ЛГ (ЛСС > 500 дин/с/см-5).

Послеоперационный период и возможные осложнения

Применение длительного искусственного кровообращения и остановки циркуляции потенциально опасно из-за риска развития органной дисфункции. Среди таких осложнений наиболее значимы поражения головного мозга. Чаще наблюдаются обратимые изменения ЦНС, проявляющиеся хорея-подобными нарушениями. Грубые необратимые нарушения мозгового кровообращения при соблюдении всех условий проведения операции ТЭЭ наблюдаются крайне редко. Восстановление больных после операции легочной ТЭЭ требует длительного времени. Считается, что максимальный эффект операции достигается к 3 - 6 месяцу послеоперационного периода. В течение 1 - 2 недель после операции отмечается реперфузионное повреждение разной степени выраженности.

- В первые сутки послеоперационного периода рекомендуется проведение детального гемодинамического мониторинга [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Ранний послеоперационный период характеризуется повышенным ЛСС [20]. После снижения ЛСС возникает резкое снижение пред- и постнагрузки ПЖ, которое при недостаточной волюмической поддержке может привести к скрытому синдрому малого выброса. Снижение ЛСС через 10 - 12 ч после операции ниже 300 дин/см/с-5 обычно свидетельствует о хорошем прогнозе и возможности экстубации пациента. При сохранении признаков повышенного ЛСС более 400 - 500 дин/см/с-5 может потребоваться более длительный восстановительный период.

- Через 2 - 4 часа после прекращения поступления геморрагического отделяемого по дренажам рекомендуется начать терапию антикоагулянтами, обычно нефракционированным гепарином или другим доступным антикоагулянтом [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется применять высокие дозы гепарина под контролем АЧТВ и уровня активированного фактора X у больных с антифосфолипидным синдромом [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется всем больным ХТЭЛГ в течение недели после ТЭЭ проводить рентгенографию легких 1 - 2 раза в сутки [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Через несколько суток происходит адаптация легочного капиллярного русла к новым условиям и риск реперфузионного повреждения уменьшается. Появление инфильтративных теней на рентгенограмме должно насторожить врачей из-за высокого риска развития труднообратимых изменений легочной ткани. Крайняя степень выраженности реперфузионного повреждения сопровождается тяжелой гипоксемией, резидуальной ЛГ, снижением СВ. Тяжесть гипоксемии часто не соответствует рентгенологической картине.

- Для лечения реперфузинного отека легких рекомендуется максимальное снижение ДЛА за счет применения глубокого седативного воздействия, вентиляции с положительным повышенным давлением в конце выдоха, назначения селективных легочных вазодилататоров - ингаляционного илопроста или NO [20, 24].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- В случаях, когда стабилизация состояния медикаментозными и иными способами не возможна, для стабилизации сердечного выброса и улучшения показателей оксигенации после операции ТЭЭ рекомендуется экстракорпоральная поддержка в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по веновенозному или веноартериальному типу [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: ЭКМО, как поддерживающая терапия у больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями, является стандартом лечения больных в высокоспециализированных центрах по проведению ТЭЭ [20]. Вено-венозная ЭКМО более физиологична, но снижение ДЛА может быть незначительным, и могут сохраняться условия для реперфузионного отека. Вено-артериальная ЭКМО может полностью разгрузить ПЖ и малый круг кровообращения.

- Для остановки кровотечения в легочную ткань после операции ТЭЭ рекомендуется эндобронхиальная окклюзия, прямое лигирование сосуда, резекция соответствующих сегментов легкого и разгрузка легочного русла при помощи веноартериального ЭКМО [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Кровотечение в легочную ткань относится к наиболее опасным осложнениям операции и обычно возникает во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Основной причиной является локальная перфорация ЛА вследствие чрезмерного углубления плоскости ТЭЭ или диффузное пропотевание крови через истонченную стенку сосуда в условиях сохраняющегося повышенного ДЛА.

- Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности у больных после операции ТЭЭ рекомендуется проводить согласно соответствующим Клиническим рекомендациям [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Послеоперационный период может осложниться развитием правожелудочковой недостаточности. Необходим строгий контроль не только показателей давления в полостях сердца, но и СВ. В случаях правожелудочковой недостаточности отмечается снижение СВ, снижение насыщения смешанной венозной крови кислородом, может быть повышено ЛСС и снижено давление наполнения левого желудочка (давление в левом предсердии), признаки гипоперфузии и полиорганной недостаточности.

- Для лечения правожелудочковой сердечной недостаточности у больных после операции ТЭЭ рекомендуется назначение ингаляционного оксида азота в связи с наибольшей эффективностью [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- При развитии тромбоза легочных артерий в случае недостаточной эффективности антикоагулянтов рекомендуется оперативное удаление тромбов [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Диагноз может быть поставлен почти исключительно только после проведения КТ-ангиопульмонографии.

- При развитии тромбоза легочных артерий тромболитическая терапия рекомендуется не ранее 10 - 14 суток после операции из-за риска кровотечения [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- После перевода больного в палату рекомендуется тщательно контролировать состояние больного, артериальное и центральное венозное давление, ритм сердца, диурез, оксигенация крови [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Расширение двигательного режима возможно только постепенно под врачебным контролем, если нет признаков недостаточности кровообращения и тяжелой гипоксемии. Подсчеты водного баланса должны сочетаться с взвешиванием пациента. Оптимально достижение нормальных цифр артериального давления и ритма сердца - не менее 75 и не более 110 уд/мин. Физические нагрузки рекомендуется увеличивать постепенно.

- После нормализации пищевого режима рекомендуется назначение варфарина** с достижением целевого МНО 2,5 - 3,5 пожизненно.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) [20].

3.3.2. Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие

- Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие рекомендована у больных неоперабельной ХТЭЛГ или тяжелой резидуальной ЛГ при неэффективности комбинированной лекарственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) [1, 3].

Комментарии: С трансплантацией связаны такие проблемы, как дефицит донорских органов, пожизненное применение иммуносупрессантов, хронические инфекции. Вместе с тем, существуют конкретные факторы, влияющие на исходы ХТЭЛГ. Риск осложнений значительно выше у пациентов, которым была проведена ТЭЭ с развитием резидуальной ЛГ. В лист ожидания не включаются пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года при ФК III - IV с недавно развившимся ухудшением в виде тяжелой одышки или гемодинамической нестабильности. Общий уровень смертности после трансплантации у пациентов с ХТЭЛГ составляет около 20%, независимо от типа трансплантации (односторонняя, билатеральная или комбинация [сердце-легкие] с 5-летней выживаемостью - примерно 50%.

3.4. Эндоваскулярное лечение

Баллонная ангиопластика легочных артерий

Развитие эндоваскулярных технологий направлено на разработку альтернативной методики лечения неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ [35].

- Баллонная ангиопластика ЛА рекомендуется у пациентов ХТЭЛГ в случае невозможности оперативного лечения или резидуальной ЛГ после операции ТЭЭ [36].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: К настоящему времени в ряде стран, включая РФ, накоплен определенный позитивный опыт, демонстрирующий улучшение функционального статуса у пациентов с дистальной формой заболевания. У большинства больных удается снизить ДЛА и ЛСС, снизить уровень NT-proBNP. Редким, но крайне опасным осложнением процедуры является кровохаркание.

- Проведение баллонной ангиопластики рекомендуется в формате многоэтапного вмешательства [37].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Поражение множества сегментарных ветвей, распространение поражения до уровня субсегментарных артерий резко затрудняют выполнение вмешательства. Для достижения позитивных результатов, в среднем, требуется проведение двух и более сессий.

- При развитии тяжелого реперфузионного отека после проведения баллонной ангиопластики ЛА рекомендуется применение методов вспомогательной или полной искусственной вентиляции легких [37].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Основной проблемой, как и при операциях ТЭЭ, является реперфузионный отек легких [38]. По данным японских авторов, его частота составляет 6,4%. Факторами риска реперфузионного повреждения при ангиопластике являются: степень повышения ДЛА и ЛСС, большое количество открытых в результате процедуры сосудов, степень улучшения кровотока в сосуде, первая выполненная у пациента процедура.

- При проведении баллонной ангиопластики ЛА рекомендуется поддержка ЭКМО [37].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

ХТЭЛГ - хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно.

Программы реабилитации в нашей стране не разработаны.

Общие (немедикаментозные) мероприятия у больных ХТЭЛГ показаны с целью уменьшения риска возможного ухудшения течения заболевания вследствие воздействия внешних факторов. Они соответствуют таковым при ЛГ (см. клинические рекомендации "Легочная гипертензия") [1, 3]

- Рекомендуется пациентам избегать возникновения таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

- Рекомендуется проводить динамическое наблюдение за больными из групп риска для ранней диагностики ХТЭЛГ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется осуществлять наблюдение за больными после проведения ТЭЭ и/или баллонной ангиопластики легочных артерий, а также при назначении ЛАГ-специфической терапии каждые 3 - 4 месяца для оценки результатов терапии и решения вопроса о необходимости ее коррекции [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется оценивать функциональный статус (ФК, Т6МХ) у всех пациентов после операции ТЭЭ [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: После второй недели послеоперационного периода состояние больного определяется степенью дисфункции сердца и выраженностью остаточной ЛГ.

- Рекомендуется после операции ТЭЭ регулярное проведение ЭхоКГ каждые 3 - 4 месяца [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: ДЛА может снижаться в течение полугода после операции, что связано с обратным ремоделированием сердца и легочных сосудов, что возможно оценить с помощью ЭхоКГ. Уменьшение правых отделов сердца, купирование трикуспидальной недостаточности и одновременная нормализация левых отделов свидетельствуют о хорошем объемном кровотоке в легких.

- После операции ТЭЭ рекомендуется проведение ЭКГ каждые 6 - 12 месяцев [23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца можно наблюдать и на послеоперационной ЭКГ спустя 2 недели после операции.

- При подозрении на рецидив ЛГ показано раннее проведение КТ-ангиографии на предмет тромбоза или тромбоэмболии легочных артерий [26].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Контрольная КПОС рекомендуется для определения дальнейшей стратегии ведения больного через 6 - 12 месяцев после операции ТЭЭ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При хорошей переносимости умеренных и интенсивных физических нагрузок у больных после перенесенной ТЭЭ достаточным является неинвазивный контроль (ЭхоКГ, МРТ или КТ-ангиопульмонографии).

- Рекомендуется тщательный ежемесячный контроль ферментов печени АСТ и АЛТ при назначении бозентана** [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% больных дозозависимо и обратимо после уменьшения дозы или отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом гепатотоксического эффекта бозентана** является дозозависимая конкуренция с переносчиком желчных кислот, что приводит к их задержке в гепатоцитах.

- Рекомендуется ежемесячный контроль за уровнем гемоглобина в крови на фоне терапии бозентаном** [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Бозентан** может вызывать развитие анемии, что требует контроля уровней гемоглобина и гематокрита крови.

- Рекомендуется применение адекватной двойной контрацепции у женщин, принимающих бозентан** с учетом возможного тератогенного эффекта [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- При назначении амбризентана ежемесячный контроль ферментов печени не рекомендуется [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Ежемесячный контроль за уровнями печеночных ферментов в рутинной практике не требуется за исключением особых клинических ситуаций, когда имеется начальное повышение ферментов печени.

- Пациентам не рекомендуются физические нагрузки после еды, при неблагоприятном температурном режиме [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные и регулируемые физические нагрузки, не вызывающие опасных симптомов (выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке), что способствует улучшению качества жизни и клинической симптоматики [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Беременность не рекомендуется у больных ХТЭЛГ [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется использование адекватной контрацепции у всех пациенток с ХТЭЛГ [1, 50].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При оценке мер контрацепции важно подчеркнуть, что барьерные методы безопасны, но не обеспечивают надежного контрацептивного эффекта. Препараты прогестерона (медроксипрогестерона ацетат, этоногестрел) эффективны и безопасны в связи с отсутствием потенциального риска, связанного с применением эстрогенов, которые ранее применялись в оральных контрацептивах. В ряде случаев выбором может явиться проведение хирургической стерилизации.

- Для достижения надежного контрацептивного эффекта рекомендуется сочетание двух методов контрацепции [1].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- При выраженных климактерических симптомах пациенткам ЛГ в постменопаузе рекомендована заместительная гормональная терапия при условии достижения адекватной гипокоагуляции с подбором адекватной антикоагулянтной терапии [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется проведение дополнительной оксигенотерапии у больных с ФК III - IV при парциальном давлении O2 в артериальной крови < 8 кПа (< 60 мм рт. ст.) [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Скорость 2 л/мин. достаточна для повышения давления кислорода до уровня соответствующего уровню моря. Оксигенотерапия необходима при полетах на высоте более 1500 - 2000 м.

- Рекомендуется вакцинация больных ХТЭЛГ от гриппа и пневмококковой инфекции [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется консультация психолога/психиатра [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Рекомендации по

Рекомендации по

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. И.Е. Чазова, С.Н. Авдеев, Н.А. Царева, А.В. Волков, Т.В. Мартынюк, С.Н. Наконечников. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертонии. Терапевтический архив 2014; 9: 4 - 23.

2. Konstantinides CV, Torbick A, Giancarlo Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3033 - 3080.

3. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2015; 46(4): 903 - 75.

4. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D92 - D99.

5. Wilkens H, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilkens%20H%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=22221974)LangI, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lang%20I%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=22221974)Behr 1, et al. Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated Recommendations of the Cologne Consensus Conference 2011.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Behr%20J%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=22221974)Respir (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23978639)Investig (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23978639). 2013 Sep; 51(3) 434 - 46. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23978639)

6. Mehta S, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mehta%20S%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=21165353)Helmersen (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Helmersen%20D%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=21165353)D, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Helmersen%20D%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=21165353)Provencher (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Provencher%20S%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=21165353)S, et al. Diagnostic evaluation and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical practice guideline.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Provencher%20S%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=21165353)Can (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353)Respir (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353) J. 2010; 17(6): 301 - 34. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353)

7. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124: 1973 - 1981. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353)

8. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl I Med 2004; 350: 2257 - 2264. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353)

9. Lang I, Simonneau G, Pepke-Zaba I, et al. Factors associated with diagnosis and operability of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a case-control study. Thromb Haemost 2013; 110: 83 - 91.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353)

10. Jenkins D, Mayer E, Screaton N, Madani M. State-of-the-art chronic thromboembolic

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353) pulmonary hypertension: diagnosis and management. Eur Respir Rev 2012; 21: 32 - 39.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165353)

11. Tunariu N, Gibbs S, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy Is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. I Nucl Med 2007; 48: 680 - 684.

12. Lang IM, Plank C, Sadushi-Kolici R, et al. Imaging in pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 1287 - 1295.

13. Guerin L, Couturaud F, Parent F, et al. Prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2014; 112: 598 - 605.

14. Ley S, Ley-Zaporozhan I, Pitton MB, et al. Diagnostic performance of state-of-the-art imaging techniques for morphological assessment of vascular abnormalities in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Eur Radiol 2012; 22: 607 - 616.

15. Bergin CJ, Sirlin S, Hauschildt I, et al. Chronic thromboembolism: diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology 1997; 204: 695 - 702.

16. Skoro-Sajer N, Marta G, Gerges C, et al. Surgical specimens, haemodynamics and long-term outcomes after pulmonary endarterectomy. Thorax 2014; 69: 116 - 122.

17. Pepke-Zaba J, Hoeper MM, Humbert M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: advances from bench to patient management. Eur Respir I 2013; 41: 8 - 9.

18. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, et al. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 114: 1482 - 1489.

19. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. EurHeartJ 2003; 24: 761 - 781.

20. Мершин К.В., Акчурин Р.С. Глава "Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия"./ Монография "Легочная гипертензия". Под редакцией И.Е. Чазовой, Т.В. Мартынюк. Москва. Практика. 2015; 563 - 606.

21. Чернявский А.М. Глава "Хроническая постэмболическая легочная гипертензия"/Монография "Легочная гипертензия". Под редакцией С.Н. Авдеева. Москва. ГЭОТАР - Медиа. 2015; 281 - 323.

22. McNeil (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McNeil%20K%5Bauth%5D)K., Dunning (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dunning%201%5Bauth%5D)l.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension (CTEPH) Heart. 2007 Sep; 93(9): 1152 - 1158.

23. Berman M, Tsui S, Vuylsteke A, et al. Successful extracorporeal membrane oxygenation support after pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1261 - 1267.

24. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 702 - 710.

25. Thistlethwaite P.A, Madani M.M, Kemp A.D, et al. Venovenous extracorporeal life support after pulmonary endarterectomy: indications, techniques, and outcomes. AnnThoracSurg 2006; 82: 2139 - 2145.

26. Мершин К.В., Мартынюк Т.В. Место медикаментозной терапии в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2014; 1: 113 - 118.

27. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension. Circulation 2006; 113: 2011 - 2020.

28. Ghofrani HA, Hoeper MM, Halank M, et al. Riociguat for chronic Thromboembolic pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension: A phase II study. Eur Respir I. 2010; 36: 792 - 9.

29. Ghofrani HA, DArmini AM, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013; 369: 319 - 329.

30. Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolicpulmonary hypertension.ThrombHaemost 2007; 5: 483 - 489.

31. Olschewski H (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Olschewski%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12151469), Simonneau G (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Simonneau%20G%5B Author%5D &cauthor=true &cauthor_uid=12151469), (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gali%C3%A8%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12151469), et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl I Med. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12151469) 2002; 347(5): 322 - 9.

32. Jai's X, D'Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am CollCardiol 2008;52:2127-2134.

33. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gali%C3%A8%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16291984), Ghofrani HA (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ghofrani%20HA%5B Author%5D &cauthor=true &cauthor_uid=16291984), Torbicki A (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Torbicki%20A%5B Author%5D &cauthor=true &cauthor_uid=16291984), et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N EnglJ Med. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291984) 2005; 353(20): 2148 - 57.

34. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007; 30: 922 - 927.

35. Kataoka M, Inami T, Hayashida K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 756 - 762.

36. Sugimura K, Fukumoto Y, Satoh K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circl 2012; 76: 485 - 488.

37. Данилов Н.М. (http://www.fesmu.ru/elib/search.aspx?author=%22%C4%E0%ED%E8%EB%EE%E2%20%CD.%CC.%22), Матчин Ю.Г. (http://www.fesmu.ru/elib/search.aspx?author=%22%CC%E0%F2%F7%E8%ED%20%DE.%C3.%22), Мартынюк T.B. (http://www.fesmu.ru/elib/search.aspx?author=%22%CC%E0%F0%F2%FB%ED%FE%EA%20%D2.%C2.%22), др. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (первый опыт в России). Consilium medicum 2015; 10: 61 - 66.

38. Inami T, Kataoka M, Shimura N, et al. Pulmonary edema predictive scoring index (PEPSI), a new indexto predict risk of reperfusion pulmonary edema and improvement of hemodynamicsin percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. IACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 725 - 736.

39. Revel MP, Sanchez O, Couchon S, Planquette B, Hernigou A, Niarra R, Meyer G, Chatellier G. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism: results of the "IRM-EP" study. I Thromb Haemost 2012; 10(5): 743 - 750.

40. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, lablonski KA, Leeper KV Ir., Naidich DP, Sak DJ, Sostman HD, Tapson VF, Weg IG, Woodard PK. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010; 152(7): 434 - 3.

41. van Belle A, Bu'ller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp IM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295(2): 172 - 179.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Чазова Ирина Евгеньевна (председатель), и.о. Генерального директора ФГБУ "РК НПК" МЗ РФ, директор НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель отдела гипертонии, акад. РАН, д.м.н., профессор, президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии

Акчурин Ренат Сулейманович, заместитель Генерального директора ФГБУ "РК НПК" МЗ РФ по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, акад. РАН, д.м.н., профессор

Чернявский Александр Михайлович, руководитель Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. ак. Е.Н. Мешалкина" МЗ РФ; д.м.н., профессор

Мартынюк Тамила Витальевна (зам. председателя), руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "РК НПК" МЗ РФ, д.м.н., председатель секции легочной гипертензии Российского медицинского общества по артериальной гипертонии

Мершин Кирилл Вячеславович, врач-хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, к.м.н., член Российского медицинского общества по артериальной гипертонии

Матчин Юрий Георгиевич, руководитель лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечению в амбулаторных условиях научно-диспасерного отдела, д.м.н., член Российского медицинского общества по артериальной гипертонии

Данилов Николай Михайлович, старший научный сотрудник отдела гипертонии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, к.м.н., председатель секции инвазивной диагностики Российского медицинского общества по артериальной гипертонии

Драненко Наталья Юрьевна, заместитель главного врача Центра кардиологии и кардиохирургии ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (г. Симферополь), главный внештатный специалист кардиолог "Крымский федеральный округ"

Захарова Марина Александровна, заведующая пульмонологическим отделением, врач-пульмонолог. ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская больница N 7 (г. Симферополь)

Иофин Александр Ильич, заведующий отделением плановой кардиологии (http://www.okb1.ru/home/otdeleniya/kardiologiya1/) Свердловской областной больницы N 1 (г. Екатеринбург)

Косолапова Вера Ивановна (Курган), заведующий пульмонологическим отделением, врач - пульмонолог Курганской областной клинической больницы

Калимуллина Гульнара Хасановна (Казань), заместитель генерального директора ГУ "Межрегиональный клинико-диагностический центр" (г. Казань), врач-кардиолог

Лукьянчикова Вера Филипповна, директор центра легочной гипертензии, Краевая клиническая больница N 1 (г. Хабаровск)

Филиппов Евгений Владимирович, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, к.м.н.

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Представленные Рекомендации разработаны на основе зарубежных рекомендаций по

1. врач-кардиолог;

2. врач-пульмонолог;

3. врач-ревматолог;

4. врач-хирург;

5. врач-терапевт;

6. врач общей практики.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

Клинические рекомендации одобрены 11 декабря 2015 г. на III Всероссийском конгрессе по легочной гипертензии.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)

Примечание:

* При неизмененной рентгенологической картине возможно проведение перфузионной сцинтиграфии.

** Решение вопроса об операбельности двумя независимыми консилиумами специалистов, включающими, как минимум, одного кардиохирурга с опытом проведения ТЭЭ.

- ХТЭЛГ - тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы заболевание, основными симптомами которого являются одышка и снижением переносимости физических нагрузок.

- 50% больных ХТЭЛГ имеют историю перенесенной острой ТЭЛА. Это могло случиться несколько месяцев и даже лет назад, что затрудняет диагностику.

- ХТЭЛГ может иметь наследственную природу, поэтому при выявлении случаев внезапной смерти или ТЭЛА у близких родственников и наличии симптомов заболевания должна возникать настороженность в плане ХТЭЛГ.

- ХТЭЛГ без лечения приводит к фатальному исходу вследствие развития сердечной недостаточности.

- Пациентам с установленным диагнозом ХТЭЛГ показано тщательное амбулаторное наблюдение с визитами к врачу каждые 3 - 4 мес.

- Тщательное соблюдение всех общих мероприятий (см. раздел "лечение") позволит снизить риск прогрессирования заболевания.

- Требуется регулярный прием всех лекарственных препаратов в соответствии со схемой лечения.

- В случае приема диуретиков необходим ежедневный контроль веса и диуреза. Врач посоветует, какого положительного диуреза следует достигать и какого контроля придерживаться.

- При приеме варфарина контролируйте МНО ежемесячно. При недостижении целевого уровня МНО срочно свяжитесь с Вашим врачом.

- При приеме АРЭ требуется ежемесячный контроль печеночных тестов и общего анализа крови. В случае любых отклонений от нормы свяжитесь с Вашим врачом.

Хирургическая классификация тромботических поражений при ХТЭЛГ

Измерение сердечного выброса методом Фика

Примечание: В классическом методе Фика в качестве индикатора, измеряемого в сосудистом русле, используется кислород, вдыхаемый легкими. Задача метода рассчитать, сколько литров крови за 1 минуту должно пройти через легкие, чтобы адсорбировать весь кислород, необходимый для обеспечения потребности человека. Следовательно, необходимо определить соотношение минутного потребления кислорода к количеству кислорода, поглощаемого 1-м литром крови.