МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 578н
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 606н
ПРИКАЗ
от 6 сентября 2018 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ
НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320), приказываем:
1. Утвердить форму N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный N 9089);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. N 853н "О внесении изменений в форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный N 15324).
Министр труда и социальной защиты
Российской Федерации
М.А.ТОПИЛИН
Министр здравоохранения
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н
Медицинская документация
Форма N 088/у
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(адрес медицинской организации)
________________________________
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,
содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную
экспертизу: N ____ от "__" __________ 20__ г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,
Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную
экспертизу необходимо проводить на дому
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при
нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу
медицинской организацией: "__" ___________ 20__ г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
|
5.1.
 установление группы инвалидности |
5.2.
установление категории "ребенок-инвалид" |
5.3.
установление причины инвалидности |
|
5.4.
установление времени наступления инвалидности |
5.5.
установление срока инвалидности |
5.6.
определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
|
5.7.
определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации |
5.8.
определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) |
5.9.
определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки |
|
5.10.
разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
5.11.
разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания |
5.12.
выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
|
5.13.
выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина |
5.14.
иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
|
|
Раздел I. Данные о гражданине 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.; возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): __________________________________________________________ 8. Пол (нужное отметить):
|
8.1.
мужской |
8.2.
женский |
9. Гражданство (нужное отметить):
|
9.1
гражданин Российской Федерации |
9.2
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации |
9.3
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
|
10.1.
гражданин, состоящий на воинском учете |
10.2.
гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете |
|
10.3.
гражданин, поступающий на воинский учет |
10.4.
гражданин, не состоящий на воинском учете |
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): 11.1. государство: ________________________________________________________ 11.2. почтовый индекс: ____________________________________________________ 11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________ 11.4. район: ______________________________________________________________ 11.5. наименование населенного пункта: ____________________________________ 11.6. улица: ______________________________________________________________ 11.7. дом (корпус, строение): ______________ 11.8. квартира: ____________ 12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства) 13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
|
13.1
в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях |
13.1.1. адрес медицинской организации:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
|
13.1.2. ОГРН медицинской организации:
_________________
_________________
|
|
13.2.
в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания |
13.2.1. адрес организации социального обслуживания:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
|
13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:
_________________
_________________
|
|
13.3.
в исправительном учреждении |
13.3.1. адрес исправительного учреждения:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
|
13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:
_________________
_________________
|
|
13.4.
иная организация |
13.4.1. адрес организации
__________________________________
__________________________________
__________________________________
|
13.4.2. ОГРН организации:
_________________
_________________
|
|
13.5.
по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) |
||
14. Контактная информация: 14.1. номера телефонов: ___________________________________________________ 14.2. адрес электронной почты (при наличии): ______________________________ 15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-___ _ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. наименование: _______________________________________________________ 16.2. серия ___________, номер ______________ 16.3. кем выдан: __________________________________________________________ 16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г. 17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________ 17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ____________________________________________________________ 17.2.1. наименование: _____________________________________________________ 17.2.2. серия __________, номер _____________ 17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г. 17.3. документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. наименование: _____________________________________________________ 17.3.2. серия ___________, номер ______________ 17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г. 17.4. контактная информация: 17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________ 17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ____________________________ 17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-___ _ 17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. наименование: _____________________________________________________ 17.6.2. адрес: ____________________________________________________________ 17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
18.1.
первично |
18.2.
повторно |
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно): 19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
19.1.1.
первая группа |
19.1.2.
вторая группа |
19.1.3.
третья группа |
19.1.4.
категория ребенок-инвалид |
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "__" _____________ г. 19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
19.3.1.
один год |
19.3.2.
два года |
19.3.3.
три года |
19.3.4.
четыре и более лет |
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|
19.4.1.
общее заболевание |
19.4.2.
инвалидность с детства |
19.4.3.
профессиональное заболевание |
19.4.4.
трудовое увечье |
|
19.4.5.
военная травма |
19.4.6.
заболевание получено в период военной службы |
19.4.7.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
19.4.8.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
|
19.4.9.
заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС |
19.4.10.
заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк" |
19.4.11.
заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк" |
19.4.12.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий |
|
19.4.13.
заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска |
19.4.14.
инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов |
19.4.15.
заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий |
19.4.16.
иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
|
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
|
|||
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на
момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: ____________
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: _____________________________________________
19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" _____ ____ г.
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин
получает образование: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения
(нужное подчеркнуть и указать): ___________________________________________
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой
деятельности): ____________________________________________________________
21.1. основная профессия (специальность, должность):
___________________________________________________________________________
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
21.3. стаж работы: ________________________________________________________
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную
экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.5. условия и характер выполняемого труда: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.6. место работы (наименование организации): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.7. адрес места работы: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
22. Наблюдается в медицинской организации с ____ года.
23. Анамнез заболевания: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Анамнез жизни: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
|
N п/п
|
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности
|
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
|
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
|
Диагноз
|
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) 25.2. N ЭЛН: ________________ 26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "__" ________ 20__ г. (нужное отметить):
|
26.1.
восстановление нарушенных функций |
26.1.1.
полное |
26.1.2.
частичное |
26.1.3.
положительные результаты отсутствуют |
|
26.2.
достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций |
26.2.1.
полное |
26.2.2.
частичное |
26.2.3.
положительные результаты отсутствуют |
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. Антропометрические данные и физиологические параметры:
|
27.1. рост: _________
|
27.2. вес: ___________
|
27.3. индекс массы тела:
____________________
|
|
|
27.4. телосложение:
_______________________
|
27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
|
27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _____/_____
|
|
|
27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _________
|
27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ___________
|
||
28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения
клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении
медико-социальной экспертизы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
30.1. основное заболевание: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.2. код основного заболевания по МКБ: ___________________________________
30.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________
___________________________________________________________________________
30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________
31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий,
отсутствует (нужное подчеркнуть).
33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
37. Санаторно-курортное лечение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель врачебной
комиссии: ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
___________________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" _________ ____ г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N __________________________
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
4.1. основное заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
4.3. осложнения основного заболевания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________
___________________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря
2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5
июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018) (далее - классификации
и критерии): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория
"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть)
7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ___%
7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): "__" ______ ____ г.
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата отправки обратного талона: "__" __________ 20__ г.
Руководитель экспертного состава
Федерального бюро медико-социальной экспертизы,
(главного бюро медико-социальной экспертизы
по субъекту Российской Федерации),
руководитель бюро
медико-социальной экспертизы
в городах и районах ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
