Приложение 5. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОПРОВОЖДАЕМОМУ ПРОЖИВАНИЮ ИНВАЛИДОВ
Приложение 5. Рекомендуемый образец
Приложение N 5
к методическим рекомендациям
по сопровождаемому проживанию инвалидов,
утвержденным приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2025 г. N 85 
Рекомендуемый образец
|
Представляется в
|
|||||
|
(наименование)
|
|||||
|
от кого
|
,
|
||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида)
|
|||||
|
,
|
|||||
|
(дата рождения)
|
(СНИЛС инвалида)
|
||||
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
|
|||||
|
(сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ)
|
|||||
|
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
|
|||||
|
ИЛИ
|
|||||
|
от
|
|||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы инвалида)
|
|||||
|
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|||||
|
(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)
|
|||||
|
(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
|
|||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ СОПРОВОЖДАЕМОГО ПРОЖИВАНИЯ
|
|
Прошу предоставить мне услуги учебного, постоянного сопровождаемого проживания (нужное подчеркнуть)
|
|
Решение о признании меня нуждающимся в сопровождаемом проживании принято (указывается наименование)
|
|
__________________________________________________________________________
________________________ "__" __________ ____(указывается дата принятия решения (число, месяц, год) N ____ (указывается номер решения)
|
|
Предпочтительной формой проживания является:
|
|
Форма проживания
|
Отметка о предпочтительной форме проживания (выбрать 1 вариант, отметив его "+")
|
Дополнительный комментарий
|
||
|
индивидуальная
|
||||
|
групповая
|
Согласен проживать совместно с другими лицами в группе
|
|||
|
Текущие условия проживания:
|
|
|
одиноко проживающий
|
|
|
в семье, в т.ч. с попечителями, опекунами
|
|
|
в стационарной организации социального обслуживания
|
|
|
Прошел подготовку в учебной (тренировочной) квартире
|
|
|
да
|
|
|
нет
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
||
|
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей услуг сопровождаемого проживания согласен, не согласен (нужное указать)
|
||
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
"__" _____________________ __________ г.
|
|
|
(дата заполнения заявления (число, месяц, год)
|
К заявлению прикладываются следующие документы:
1. документ, удостоверяющий личность инвалида;
2. документ, подтверждающий полномочия законного или уполномоченного представителя, при обращении законного или уполномоченного представителя инвалида;
3. документы (сведения), подтверждающие наличие нуждаемости в сопровождаемом проживании (решение уполномоченной организации о признании инвалида нуждающимся в сопровождаемом проживании, сведения из индивидуальной программы сопровождаемого проживания инвалида, разработанной уполномоченной организацией (при наличии);
4. иные документы, перечень которых устанавливается уполномоченным органом в соответствии с пунктом 13 Правил организации сопровождаемого проживания инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июля 2024 г. N 910, с учетом Методических рекомендаций по сопровождаемому проживанию инвалидов, утвержденных Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации:
- заключение медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний; выписка из амбулаторной медицинской карты с текущими заболеваниями и рекомендациями о лечении, в том числе врача-психиатра; документы, содержащие сведения об обстоятельствах, объективно препятствующих выполнению членами семьи, в том числе близкими родственниками инвалида обязанностей по уходу за ним (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания инвалида, проживающего в семье, или при наличии у него близких родственников);
- документы, содержащие сведения об обстоятельствах, объективно препятствующих выполнению членами семьи, в том числе близкими родственниками инвалида обязанностей по уходу за ним (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания инвалида, проживающего в семье, или при наличии у него близких родственников);
- заключение организации, в которой инвалид проходил подготовку к сопровождаемому проживанию, о нуждаемости инвалида в сопровождении, о рекомендуемых форме сопровождаемого проживания, месте и условиях сопровождаемого проживания (при наличии);
- информацию о предпочтительной форме жизнеустройства инвалида от родителей инвалида, прежних опекунов или иных лиц, оказывавших ему услуги и добросовестно исполнявших свои обязанности в случае, если имеются затруднения в установлении мнения инвалида (в соответствии с пунктом 3 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации);
- решение суда о признании инвалида недееспособным или ограниченно дееспособным (в случае обращения о предоставлении сопровождаемого проживания недееспособному или ограничено дееспособному инвалиду);
- справка об отсутствии у инвалида судимости;
- прочие документы.