Приложение 4. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОПРОВОЖДАЕМОМУ ПРОЖИВАНИЮ ИНВАЛИДОВ
Приложение 4. Рекомендуемый образец
Приложение N 4
к методическим рекомендациям
по сопровождаемому проживанию инвалидов,
утвержденным приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2025 г. N 85 
Рекомендуемый образец
Индивидуальная программа
сопровождаемого проживания инвалидов
___________________________________________________________________________
(наименование организации, уполномоченной на составление индивидуальной
программы сопровождаемого проживания (далее - уполномоченная организация)
Адрес (место нахождения) уполномоченной организации _______________________
Контактный номер телефона уполномоченной организации ______________________
Адрес электронной почты уполномоченной организации ________________________
______________________ N ______________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства:
почтовый индекс ___________ Район _________________________________________
населенный пункт _________________ улица ______________________ дом N ____
корпус __________ квартира __________ телефон _____________________________
5. Адрес места пребывания, фактического проживания:
почтовый индекс ______ район _______________ населенный пункт _____________
улица ____________ дом N ____ корпус ____ квартира ____ телефон ___________
6. Семейное положение:
┌─┐ ┌─┐
│ │ имеет родителей (одного родителя); │ │ лицо из числа детей-сирот;
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ лицо из числа детей, оставшихся без попечения родителей;
└─┘
┌─┐
│ │ статус не подтвержден в связи с отсутствием сведений о родственниках
└─┘ (опекунах/попопечителях);
┌─┐ ┌─┐
│ │ женат/замужем; │ │ имеет детей.
└─┘ └─┘
7. Место работы: __________________________________________________________
почтовый индекс ______ населенный пункт ___________________________________
улица ______________________________________ дом N ____ телефон ___________
8. Сведения об образовании
|
Образование
|
|
|
Нет
|
 |
|
Обучался в интернате (нет документа об общем образовании)
|
|
|
Обучение по адаптированной основной общеобразовательной программе
|
|
|
Начальное общее образование - 4 класса
|
|
|
Основное общее образование - 9 классов
|
|
|
Среднее общее образование - 11 классов
|
|
|
Профессиональное обучение/профессиональная подготовка
|
Да
Обучается сейчас
|
|
Среднее профессиональное образование
|
Да
Обучается сейчас
|
|
Высшее образование
|
Неоконченное высшее
Окончил
Обучается сейчас
|
|
Есть диплом или аттестат об образовании
|
Да
Нет
Не знает
|
|
Есть свидетельство об обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе
|
Да
Нет
Не знает
|
|
Иное (указать)
|
|
|
Указать специальность(и):
|
|
|
Хочет ли обучаться/получить образование/профессию?
|
Да
Нет
|
9. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
___________________________________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя инвалида: ___________________________________________________
(заполняется при наличии законного
(уполномоченного) представителя)
10.1. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя инвалида (указать наименование документа): __________________
серия __________ N __________ кем выдан ___________________________________
когда выдан _________________
10.2. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать
наименование документа): __________________ серия __________ N __________
кем выдан ___________________________________ когда выдан _________________
10.3. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________
11. Индивидуальная программа сопровождаемого проживания разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ________________________
12. Инвалидность:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
12.1. │ │ первая группа 12.2. │ │ вторая группа 12.3. │ │ третья группа
└─┘ └─┘ └─┘
12.4. причина инвалидности: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
12.5. дата установления группы инвалидности: день __ месяц _______ год ____
12.6. группа инвалидности установлена на срок до: __________/бессрочно
12.7. степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности
|
Основные категории жизнедеятельности
|
Степень выраженности ограничений
|
||
|
1
|
2
|
3
|
|
|
Способность к самообслуживанию
|
|
|
|
|
Способность к передвижению
|
|
|
|
|
Способность к ориентации
|
|
|
|
|
Способность к общению
|
|
|
|
|
Способность к обучению
|
|
|
|
|
Способность к трудовой деятельности
|
|
|
|
|
Способность к контролю за своим поведением
|
|
|
|
13. Дееспособность:
┌─┐
13.1. │ │ дееспособен
└─┘
┌─┐
13.2. │ │ ограниченно дееспособен
└─┘
┌─┐
13.3. │ │ недееспособен
└─┘
┌─┐ ┌─┐
14. Использование технических средств реабилитации: │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐
15. Рекомендуемая форма сопровождаемого проживания: │ │ групповое
└─┘ проживание;
┌─┐
│ │ индивидуальное
└─┘ проживание
┌─┐ ┌─┐
16. Необходимость в учебном сопровождаемом проживании: │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
17. Степень выраженности нарушения автономии инвалида в части
самостоятельного проживания инвалида:
┌─┐
│ │ I степень (незначительные нарушения)
└─┘
┌─┐
│ │ II степень (умеренные нарушения)
└─┘
┌─┐
│ │ III степень (выраженные нарушения)
└─┘
┌─┐
│ │ IV степень (значительно выраженные)
└─┘
18. Периодичность предоставления услуг по сопровождаемому проживанию:
┌─┐ ┌─┐
│ │ по запросу (от 4 до 12 часов в неделю); │ │ периодическое (от 12 до 28
└─┘ └─┘
часов в неделю);
┌─┐ ┌─┐
│ │ регулярное (от 4 до 8 часов в сутки); │ │ постоянное (от 8 до 24 часов
└─┘ └─┘
в сутки).
19. Виды социальных услуг, предоставляемые в рамках сопровождаемого
проживания
|
N п/п
|
Наименование услуги и формы социального обслуживания
|
Объем предоставления услуги за 1 посещ., мин.
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Исполнитель услуги
|
Отметка о выполнении
|
|
Социально-бытовые услуги
|
||||||
|
1
|
Благоустройство и приспособление жилья или помощь в этом
|
|||||
|
2
|
Содействие в получении отдельных видов услуг, предоставляемых сторонними организациями
|
|||||
|
3
|
Приобретение (или помощь в приобретении) товаров
|
|||||
|
4
|
Помощь в приготовлении (или приготовление) пищи
|
|||||
|
5
|
Помощь в приеме пищи
|
|||||
|
6
|
Помощь в организации хранения продуктов и вещей
|
|||||
|
7
|
Одевание и переодевание одежды или помощь в этом
|
|||||
|
8
|
Смена подгузников и абсорбирующего белья
|
|||||
|
9
|
Помощь при посещении туалета
|
|||||
|
10
|
Проведение (или помощь в осуществлении) санитарно-гигиенических процедур
|
|||||
|
11
|
Содействие в получении парикмахерских услуг
|
|||||
|
12
|
Помощь в уходе (уход) за личными вещами
|
|||||
|
13
|
Помощь в смене (смена) постельного белья
|
|||||
|
14
|
Помощь в уборке жилых помещений
|
|||||
|
15
|
Оказание помощи в выполнении (выполнение) работ по дому при отсутствии в нем центрального водоснабжения и отопления
|
|||||
|
16
|
Помощь в планировании и учете доходов и расходов
|
|||||
|
17
|
Оплата жилищно-коммунальных услуг, услуг связи и других платежей или помощь в этом
|
|||||
|
18
|
Присмотр в дневное и ночное время
|
|||||
|
19
|
Помощь в передвижении внутри и вне жилого помещения
|
|||||
|
20
|
Содействие в получении транспортных услуг
|
|||||
|
21
|
Помощь при подготовке (подготовка) вещей для выхода/выезда за пределы дома
|
|||||
|
22
|
Помощь в проведении ремонта помещений
|
|||||
|
23
|
Содействие в организации ритуальных услуг
|
|||||
|
24
|
Помощь в благоустройстве и уходе за придомовой территорией
|
|||||
|
Социально-медицинские услуги
|
||||||
|
25
|
Консультирование по социально-медицинским вопросам
|
|||||
|
26
|
Наблюдение за состоянием здоровья
|
|||||
|
27
|
Помощь в соблюдении назначений врача, в т.ч. связанных с организацией ухода
|
|||||
|
28
|
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни
|
|||||
|
29
|
Содействие в получении медицинской помощи, санаторно-курортного лечения
|
|||||
|
30
|
Сопровождение в учреждениях здравоохранения и др.
|
|||||
|
31
|
Посещение инвалида во время лечения в медицинских организациях в стационарных условиях
|
|||||
|
32
|
Содействие в получении и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида
|
|||||
|
33
|
Содействие в обеспечении лекарственными препаратами и медицинскими изделиями
|
|||||
|
Социально-психологические услуги
|
||||||
|
34
|
Социально-психологический патронаж
|
|||||
|
35
|
Психологическая поддержка
|
|||||
|
Социально-педагогические услуги
|
||||||
|
36
|
Социально-педагогическое сопровождение в процессе повседневной деятельности
|
|||||
|
37
|
Помощь в организации (или организация) досуга, формирование позитивных интересов
|
|||||
|
38
|
Чтение журналов, газет и книг
|
|||||
|
Социально-трудовые услуги
|
||||||
|
39
|
Содействие в трудоустройстве или социальной занятости
|
|||||
|
40
|
Содействие в получении образования, в том числе профессионального образования, профессионального обучения
|
|||||
|
Социально-правовые услуги
|
||||||
|
41
|
Содействие в получении юридических услуг
|
|||||
|
42
|
Содействие в реализации и защите законных прав и интересов
|
|||||
|
43
|
Помощь в оформлении документов, восстановлении утраченных документов
|
|||||
|
44
|
Содействие в получении мер социальной поддержки
|
|||||
|
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала
|
||||||
|
45
|
Помощь в социально-средовой ориентации
|
|||||
|
46
|
Обучение инвалидов пользованию средствами ухода, техническими средствами реабилитации, связи, АДК
|
|||||
|
47
|
Обучение навыкам (поддержание навыков) поведения в быту и общественных местах
|
|||||
|
48
|
Помощь в планировании бытовой и социальной деятельности
|
|||||
|
49
|
Помощь в коммуникации
|
|||||
|
50
|
Консультирование получателя социальных услуг и (или) его ближайшего окружения по вопросам социальной реабилитации
|
|||||
┌─┐ ┌─┐
20. Адаптационный период │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
21. Услуги ассистента │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
22. Содействие в получении образования │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
23. Содействие в трудоустройстве │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
23.1. в т.ч. в сопровождаемом трудоустройстве │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
24. Содействие в социальной занятости │ │ да │ │ нет
└─┘ └─┘
С содержанием индивидуальной программы сопровождаемого проживания согласен
__________________________________ ___________________________________
(подпись инвалида (расшифровка подписи (фамилия, имя,
или его законного отчество (при наличии)
(уполномоченного) представителя)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы сопровождаемого
проживания
__________________________________ ___________________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи (фамилия, имя,
отчество (при наличии)