Приказ Минтруда России от 11.10.2023 N 761н "Об утверждении формы сведений о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг для оценки эффективности их проведения" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.01.2024 N 76856)

    ___________________________________________________________________
             (наименование организации, предоставляющей услуги
          по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных
         регионах (далее - организация), федерального учреждения,
           предоставляющего услуги по реабилитации и абилитации
           детей-инвалидов, подведомственного Министерству труда
                 и социальной защиты Российской Федерации
                     (далее - федеральное учреждение)
    ___________________________________________________________________
       (адрес организации или федерального учреждения, оказывающего
              услуги по комплексной реабилитации и абилитации
                             ребенка-инвалида)
        ___________________________________________________________
        (ОГРН организации или федерального учреждения, оказывающего
              услуги по комплексной реабилитации и абилитации
                             ребенка-инвалида)

                                 СВЕДЕНИЯ
         О РЕЗУЛЬТАТАХ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
       И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, О ФАКТИЧЕСКИ ОКАЗАННЫХ УСЛУГАХ
      И ОБ ОБЪЕМЕ ТАКИХ УСЛУГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРОВЕДЕНИЯ
                                  N ____

                              I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида: _________________
2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____
3. Возраст: _____
             ┌─┐                ┌─┐
4. Пол: 4.1. │ │ мужской   4.2. │ │ женский
             └─┘                └─┘
5. Гражданство:
     ┌─┐
5.1. │ │ гражданин Российской Федерации
     └─┘
     ┌─┐
5.2. │ │ гражданин  иностранного  государства,  находящийся  на  территории
     └─┘
Российской Федерации
     ┌─┐
5.3. │ │ лицо  без  гражданства,  находящееся   на   территории  Российской
     └─┘
Федерации
6.  Адрес  места  жительства  (при  отсутствии места жительства указывается
адрес   места  пребывания,  места  фактического  проживания  на  территории
Российской   Федерации,   место   нахождения   пенсионного  дела  инвалида,
выехавшего  на  постоянное  жительство  за  пределы  Российской  Федерации)
(нужное отметить):
6.1. Государство: ________________
6.2. Индекс: ________________
6.3. Субъект Российской Федерации: ________________
6.4. Район: ________________
6.5. Населенный пункт: __________________________
6.6. Улица: ________________
6.7. Дом/корпус/строение: ________/_______/________
6.8. Квартира: ________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. Государство: ________________
7.2. Индекс: ________________
7.3. Субъект Российской Федерации: ________________
7.4. Район: ________________
7.5. Населенный пункт: ________________
7.6. Улица: ________________
7.7. Дом/корпус/строение: ________/_______/________
7.8. Квартира: ________________
                                   ┌─┐
8. Лицо без постоянной регистрации │ │
                                   └─┘
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _______
10.    Документ,    удостоверяющий   личность   ребенка-инвалида   (указать
наименование документа):
__________ серия ____ N ______ кем выдан __________________________________
когда выдан _______________________________________________________________
11.   Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии)  законного  представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12.    Документ,    удостоверяющий    личность    законного   представителя
ребенка-инвалида         (указать         наименование          документа):
__________ серия ____ N ______ кем выдан __________________________________
когда выдан _______________________________________________________________
13.    Документ,    удостоверяющий   полномочия   законного   представителя
ребенка-инвалида         (указать         наименование          документа):
__________ серия ____ N ______ кем выдан __________________________________
когда выдан _______________________________________________________________
14. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
      ┌─┐             ┌─┐             ┌─┐                ┌─┐
14.1. │ │ мать  14.2. │ │ отец  14.3. │ │ бабушка  14.4. │ │ дедушка
      └─┘             └─┘             └─┘                └─┘
      ┌─┐            ┌─┐              ┌─┐
14.5. │ │ брат 14.6. │ │ сестра 14.7. │ │ другая степень родства (указать):
      └─┘            └─┘              └─┘
                 ┌─┐
__________ 14.8. │ │ не имеет родства
                 └─┘
15.  Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
16.   Дата   заключения  договора  с  родителем  (законным  представителем)
ребенка-инвалида  на  приобретение  услуг  по  комплексной  реабилитации  и
абилитации в пользу ребенка-инвалида: день ____ месяц ____ год ____
17.  Номер  договора с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида
на  приобретение  услуг  по  комплексной реабилитации и абилитации в пользу
ребенка-инвалида __________________________________________________________

              II. Сведения о целевой реабилитационной группе
          ребенка-инвалида и цели оказания ребенку-инвалиду услуг
          по комплексной реабилитации и абилитации, установленных
           федеральным учреждением медико-социальной экспертизы

18.  Установлена  основная  целевая  реабилитационная  группа и подгруппа в
соответствии   с   методикой  определения  целевых  реабилитационных  групп
детей-инвалидов,  утверждаемой  в  соответствии  с  подпунктом "а" пункта 9
Правил  реализации  пилотного  проекта  по  оказанию  услуг  по комплексной
реабилитации  и  абилитации  детей-инвалидов,  утвержденных  постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  17  декабря  2021  г.  N 2339 "О
реализации  пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов" (далее соответственно - Методика, Правила):
18.1. Код целевой реабилитационной группы: ________________
18.2. Наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
18.3. Код целевой реабилитационной подгруппы: ________________
18.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
19.   Установлена(ы)  дополнительная(ые)  целевая(ые)  реабилитационная(ые)
группа(ы) и подгруппа(ы) в соответствии с Методикой:
19.1. Код целевой реабилитационной группы: ________________
19.2. Наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
19.3. Код целевой реабилитационной подгруппы: ________________
19.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
20.  Цель  оказания  ребенку-инвалиду  услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
проведение   мероприятий,  направленных  на  восстановление  (формирование)
способностей  ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности
и  полное  или  частичное  устранение или компенсацию ограничений следующих
основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида:
      ┌─┐
20.1. │ │ ограничение способности к самообслуживанию
      └─┘
      ┌─┐
20.2. │ │ ограничение способности к передвижению
      └─┘
      ┌─┐
20.3. │ │ ограничение способности к общению
      └─┘
      ┌─┐
20.4. │ │ ограничение способности к ориентации
      └─┘
      ┌─┐
20.5. │ │ ограничение способности к обучению
      └─┘
      ┌─┐
20.6. │ │ ограничение способности к контролю за своим поведением
      └─┘
      ┌─┐
20.7. │ │ ограничение  способности  к  трудовой  деятельности   (проведение
      └─┘
профориентации)

           III. Заключение организации (федерального учреждения)
         о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации
                       и абилитации ребенка-инвалида

21. Дата поступления ребенка-инвалида: "__" __________ 20__ г.
22. Дата выписки ребенка-инвалида: "__" __________ 20__ г.
23.  Количество  дней,  в течение которых оказывалась услуга по комплексной
реабилитации и абилитации: __________
24.   Форма  оказания  услуги  по  комплексной  реабилитации  и  абилитации
ребенка-инвалида:
      ┌─┐
24.1. │ │ полустационарная
      └─┘
      ┌─┐
24.2. │ │ стационарная без сопровождающего лица
      └─┘
      ┌─┐
24.3. │ │ стационарная с сопровождающим лицом
      └─┘
25. Наименование стандарта предоставления услуг по комплексной реабилитации
и   абилитации   детей-инвалидов   (далее   -  стандарт),  утверждаемого  в
соответствии  с  подпунктом "в" пункта 9 Правил, в соответствии с которым в
организации   (федеральном  учреждении)  был  разработан  и  реализовывался
индивидуальный план реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26.   Индивидуальный   план  реабилитации  и  абилитации  ребенка-инвалида,
разработанный   организацией   (федеральным   учреждением)   на   основании
стандарта, реализован:
      ┌─┐
26.1. │ │ полностью
      └─┘
      ┌─┐
26.2. │ │ частично
      └─┘
26.2.1.  Причины  неполной  реализации индивидуального плана реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27.  Фактическое  исполнение  мероприятий  по  реабилитации  и абилитации в
рамках  курса  комплексной  реабилитации  и  абилитации  ребенка-инвалида в
организации (федеральном учреждении):

28.  Результаты  оценки  в организации (федеральном учреждении) ограничений
жизнедеятельности   ребенка-инвалида  в  соответствии  с  Методикой  оценки
эффективности    услуг    по    комплексной   реабилитации   и   абилитации
детей-инвалидов,  утверждаемой  в  соответствии  с  подпунктом "в" пункта 9
Правил (далее - Методика оценки эффективности услуг):

29.  Общая  оценка  эффективности  проведенной  реабилитации  и  абилитации
ребенка-инвалида в соответствии с Методикой оценки эффективности услуг:

30.   По  результатам  реабилитационных  мероприятий  уровень  родительской
компетенции:
      ┌─┐
30.1. │ │ повысился полностью
      └─┘
      ┌─┐
30.2. │ │ повысился частично
      └─┘
      ┌─┐
30.3. │ │ не повысился
      └─┘

Руководитель организации
(федерального учреждения)
или уполномоченное им должностное лицо
(руководитель междисциплинарной
реабилитационной команды организации      ___________ _____________________
(федерального учреждения)                  (подпись)   (инициалы, фамилия)

Дата: "__" __________ 20__ г.

    МП