Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ
        ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ
                ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

    1. ___________________________________________________________________,
(фамилия,  имя,  отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________

    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    Продолжаю осуществлять уход
с ____________
     (дата)
за _______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте
             до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым
                             осуществляется уход)
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

и  являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с
детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

    В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________

    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

    3. Прошу:
    а)  возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от  26  февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход  за  детьми-инвалидами  и  инвалидами  с детства I группы" ежемесячную
выплату  в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в
возрасте  до  18  лет/инвалидом   с  детства I группы (нужное подчеркнуть).
Выплату  производить  к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет
или инвалиду с детства I группы пенсии;
    б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения
о  периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с
детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6
части  1  статьи  12  Федерального  закона  28  декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О
страховых пенсиях".
    4. Я предупрежден:
    а)   о  том,  что  ежемесячная  выплата  производится  к  установленной
ребенку-инвалиду  в  возрасте  до  18  лет  или инвалиду с детства I группы
пенсии;
    б)  о  необходимости  в  течение  5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации,  осуществляющий  выплату  пенсии
ребенку-инвалиду  в  возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах,  влекущих  за  собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
    о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I
группы  либо  признании  его  в установленном порядке умершим или безвестно
отсутствующим;
    о  прекращении  осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
    о  назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
    о  назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
    о  выполнении  неработающим  трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
    о  помещении  ребенка-инвалида  в  возрасте  до  18  лет или инвалида с
детства  I  группы  в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
    в)  о  необходимости  в  течение  5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации,  осуществляющий  выплату  пенсии
ребенку-инвалиду  в  возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с   детства   I   группы   категории  неработающего  трудоспособного  лица,
осуществляющего  уход,  получающего  ежемесячную  выплату  в соответствии с
подпунктами  "а"  или  "б"  пункта  1 Указа Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175:
    о  лишении  родителя,  осуществляющего  уход  за  ребенком-инвалидом  в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
    об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
    об  освобождении  либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения
своих обязанностей;
    г)  о  необходимости  извещать  территориальный орган Пенсионного фонда
Российской   Федерации   об   изменении   места   жительства  неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте
до  18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего
дня после наступления данного обстоятельства;
    д) ____________________________________________________________________
                                (указывается иное)
__________________________________________________________________________.
    5. К заявлению прилагаю документы:

    6.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):

    7.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).