МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 сентября 2024 г. N 445н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ
ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ПО ОТДЕЛЬНЫМ ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ
КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ
В соответствии с пунктом 10.1 статьи 4 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и подпунктом 5.2.1074 пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610, приказываю:
1. Утвердить:
унифицированную форму журнала учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
унифицированную форму реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
унифицированную форму журнала учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению N 4 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г.
Министр
А.О.КОТЯКОВ
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
|
(наименование реабилитационной организации)
|
|
ЖУРНАЛ
учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов
|
|
Начат "__" ___________ 20__ г.
|
Окончен "__" ___________ 20__ г.
|
|
N п/п
|
Дата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)
|
Дата рождения (число, месяц, год)
|
Пол (мужской, женский)
|
Гражданство
|
Адрес места жительства
|
Номер и дата индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)
|
Срок окончания действия ИПРА
|
|
|
место пребывания (место фактического проживания)
|
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
|
||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Группа инвалидности или категория "ребенок-инвалид"
|
Целевая реабилитационная группа (код)
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица)
|
Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
номер
|
дата
|
|||||
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3)
|
Реабилитационный курс
|
В случае отказа в реализации мероприятий и оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное)
|
Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)
|
|
|
дата начала
|
дата окончания
|
|||
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
Наименование фактически оказанных услуг
|
Общее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц)
|
Отметка об оказании услуг (полностью/частично)
|
Эффективность реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект, %)
|
Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год)
|
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
|
(наименование реабилитационной организации)
|
|
(адрес реабилитационной организации)
|
|
Реабилитационная (абилитационная) карта
реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
|
|
N _______________
|
|
Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):
|
|||
 ребенок-инвалид |
|||
|
инвалид |
|||
|
инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях |
|||
|
Дата начала реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.
|
|||
|
Дата завершения реабилитационного курса: "__" ___________ 20__ г.
|
|||
|
Договор о предоставлении услуг: N
|
дата
|
||
|
(число, месяц, год)
|
|||
|
Форма оказания услуг:
|
|||
|
стационарная |
|||
|
полустационарная |
|||
|
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий |
|||
|
Предпочтительный способ связи:
|
|||
|
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________ |
|||
|
I. Общая часть
|
|
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
|
||||||||||||
|
2. Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________
|
||||||||||||
|
3. Возраст (количество полных лет):
|
||||||||||||
|
4. Пол: 4.1.
мужской 4.2. женский |
||||||||||||
|
5. Гражданство
|
||||||||||||
|
5.1.
гражданин Российской Федерации |
||||||||||||
|
5.2.
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации |
||||||||||||
|
5.3.
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
||||||||||||
|
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
|
||||||||||||
|
6.1. Государство: __________________
|
||||||||||||
|
6.2. Индекс: __________________
|
||||||||||||
|
6.3. Субъект Российской Федерации: __________________
|
||||||||||||
|
6.4. Район: __________________
|
||||||||||||
|
6.5. Населенный пункт: __________________
|
||||||||||||
|
6.6. Улица: __________________
|
||||||||||||
|
6.7. Дом, корпус, строение: __________________
|
||||||||||||
|
6.8. Квартира: __________________
|
||||||||||||
|
7. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)
|
||||||||||||
|
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
|
||||||||||||
|
8.1. Государство: __________________
|
||||||||||||
|
8.2. Индекс: __________________
|
||||||||||||
|
8.3. Субъект Российской Федерации: __________________
|
||||||||||||
|
8.4. Район: __________________
|
||||||||||||
|
8.5. Населенный пункт: __________________
|
||||||||||||
|
8.6. Улица: __________________
|
||||||||||||
|
8.7. Дом, корпус, строение: __________________
|
||||||||||||
|
8.8. Квартира: __________________
|
||||||||||||
|
9. Лицо без постоянной регистрации
|
||||||||||||
|
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: _________________________________________________________________
|
||||||||||||
|
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):
|
||||||||||||
|
серия
|
N
|
кем выдан
|
||||||||||
|
когда выдан
|
||||||||||||
|
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):
|
||||||||||||
|
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
|
||||||||||||
|
серия
|
N
|
кем выдан
|
||||||||||
|
когда выдан
|
||||||||||||
|
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
|
||||||||||||
|
серия
|
N
|
кем выдан
|
||||||||||
|
когда выдан
|
||||||||||||
|
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:
|
||||||||||||
|
16. Контактная информация:
|
||||||||||||
|
16.1. Контактный номер телефона:
|
||||||||||||
|
16.2. Адрес электронной почты (при наличии):
|
||||||||||||
|
II. Сведения об инвалидности
|
|
17.
|
Инвалидность:
|
|||
|
17.1.
|
Первая группа Вторая группа Третья группа Категория "ребенок-инвалид" |
|||
|
17.2.
|
Инвалидность установлена впервые
, повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________ |
|||
|
18.
|
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):
|
|||
|
18.1.
|
ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:
|
|||
|
18.2.
|
ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N
|
|||
|
19.
|
Причина инвалидности:
|
|||
|
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):
высокий
, средний (удовлетворительный) , низкий . |
||||
|
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):
благоприятный
, относительно благоприятный , сомнительный (неясный) . |
||||
|
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:
|
||||
|
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности
|
Степень выраженности ограничения (1, 2, 3)
|
|
Способность к самообслуживанию
|
|
|
Способность к самостоятельному передвижению
|
|
|
Способность к ориентации
|
|
|
Способность к общению
|
|
|
Способность к контролю за своим поведением
|
|
|
Способность к обучению
|
|
|
Способность к трудовой деятельности
|
|
23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:
|
|
Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг
|
Период, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услуг
|
Исполнитель мероприятий и услуг
|
|
Социально-средовая реабилитация и абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
Социально-бытовая реабилитация и абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
Профессиональная ориентация
|
||
|
нуждается |
||
|
24. Целевая реабилитационная группа:
|
|
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)
|
|
25. Цели оказания услуг:
|
|
Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):
|
|
Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида (ребенка-инвапида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой деятельности полностью (частично):
|
|
III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги
|
|
26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов):
|
|
Статус по результатам первичной диагностики
|
|
|
Социально-бытовой статус |
|
|
Социально-средовой статус |
|
|
Социально-педагогический статус |
|
|
Социально-психологический статус |
|
|
Профессиональный статус для целей проведения профессиональной ориентации инвалидов (детей-инвалидов)
|
|
|
27. Заключение междисциплинарной команды специалистов о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:
|
|
28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс, продолжительность ___________ (количество дней):
|
|
29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и фактическая реализация мероприятий и оказание услуг в рамках реабилитационного курса:
|
|
Основное направление комплексной реабилитации и абилитации
|
Наименование услуг
|
Наименование мероприятий, входящих в состав услуги
|
Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)
|
Фактическая реализация мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)
|
||
|
Исполнено
|
Формат реализации
|
|||||
|
групповая
|
индивидуальная
|
|||||
|
Социальная реабилитация и абилитация
|
Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
||||||
|
Консультирование
|
||||||
|
Практические занятия
|
||||||
|
Итого по услуге
|
||||||
|
Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации
|
Диагностика
|
|||||
|
Информирование
|
||||||
|
Консультирование
|
||||||
|
Практические занятия
|
||||||
|
Итого по услуге
|
||||||
|
Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации
|
Диагностика
|
|||||
|
Информирование
|
||||||
|
Консультирование
|
||||||
|
Практические занятия
|
||||||
|
Итого по услуге
|
||||||
|
Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации
|
Диагностика
|
|||||
|
Информирование
|
||||||
|
Консультирование
|
||||||
|
Практические занятия
|
||||||
|
Тренинги
|
||||||
|
Просвещение
|
||||||
|
Итого по услуге
|
||||||
|
Профессиональная реабилитация и абилитация
|
Услуга по профессиональной ориентации
|
Профориентационная диагностика
|
||||
|
Профориентационное информирование
|
||||||
|
Профориентационное консультирование
|
||||||
|
Профориентационная коррекция
|
||||||
|
Профессиональный отбор
|
||||||
|
Профессиональный подбор
|
||||||
|
Итого по услуге
|
||||||
|
30. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги):
|
|
N п/п
|
Дата и время реализации мероприятия
|
Наименование мероприятий, входящих в состав услуги
|
Получатель услуги
|
Формат реализации
|
Цель мероприятия, входящего в состав услуги
|
Методы или программы
|
Оборудование
|
Динамические изменения
|
||
|
инвалид (ребенок-инвалид)
|
законный (уполномоченный) представитель
|
групповая
|
индивидуальная
|
|||||||
|
31. Результаты оценки (первичная, повторная (контрольная) диагностика) оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуги в организации:
|
|
Наименование услуг
|
Результаты первичной диагностики
|
Результаты повторной (контрольной) диагностики
|
Реабилитационный эффект (%, оценка)
|
|
Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации |
|||
|
Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации |
|||
|
Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации |
|||
|
Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации |
|||
|
Услуга по профессиональной ориентации |
|
IV. Заключение междисциплинарной команды специалистов при выписке получателя услуги из организации
|
|
32. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован:
|
|
32.1.
полностью |
|
32.2.
частично |
|
33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать):
|
|
34. Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:
|
|
34.1.
полностью |
|
34.2.
частично |
|
35. Члены междисциплинарной команды специалистов:
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Должность
|
Подпись
|
||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Должность
|
Подпись
|
||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Должность
|
Подпись
|
|
V. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги
|
|
36. Рекомендовано:
|
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо
|
||||
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|||
|
"__" ___________ 20__ г.
|
||||
|
(число, месяц, год)
|
||||
Приложение
к реабилитационной (абилитационной)
карте реализации мероприятий
и оказания услуг по отдельным
основным направлениям комплексной
реабилитации и абилитации инвалидов
(детей-инвалидов), утвержденной
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
|
(наименование реабилитационной организации)
|
|
Выписка
из реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
|
|
Выдана получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуг)
|
|||
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)
|
|||
|
Дата рождения: число ___ месяц __ год ____
|
|||
|
Целевая реабилитационная группа:
|
|||
|
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)
|
|||
|
Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в реабилитационную организацию:
|
|||
|
Услуги оказаны в период
|
-
|
||
|
(число, месяц, год)
|
(число, месяц, год)
|
||
|
в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть)
|
|||
|
Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован:
|
|||
|
полностью частично |
|||
|
Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:
|
|||
|
Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуг (указать):
|
|||
|
Результаты оценки реализованных мероприятий и оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в реабилитационной организации:
|
|||
|
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:
|
|||
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации)
|
||||
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|||
|
"__" __________ 20__ г.
|
||||
|
(число, месяц, год)
|
||||
|
МП
|
||||
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
|
(наименование реабилитационной организации)
|
|
ЖУРНАЛ
учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
|
|
Начат "__" ___________ 20__ г.
|
Окончен "__" ___________ 20__ г.
|
|
N п/п
|
Дата (число, месяц, год) подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее соответственно - мероприятия и услуги, получатели услуг)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
|
Дата рождения ребенка (число, месяц, год)
|
Пол ребенка (мужской, женский)
|
Гражданство ребенка
|
Адрес места жительства ребенка
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка
|
|
|
место пребывания (место фактического проживания)
|
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
|
||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Категория "ребенок-инвалид" (указывается: установлена или не установлена)
|
Категории получателей услуг по ранней помощи
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного (уполномоченного) представителя
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного (уполномоченного) представителя
|
Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
|
Сведения о возможном отказе получателя услуг от реализации мероприятий и оказания услуг (указываются дата подачи заявления получателя услуг об отказе в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи и причина такого отказа)
|
Сведения о возможности применения дистанционных технологий (указываются при оказании услуг на дому)
|
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
наличие технического обеспечения владение навыками использования информационных и коммуникационных технологий |
|||||||
|
Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг
|
Форма реализации мероприятий и оказания услуг
|
Период реализации мероприятий и оказания услуг
|
Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)
|
Перечень мероприятий и услуг
|
||||
|
номер
|
дата
|
полустационарная - 1
|
стационарная - 2
|
на дому - 3
|
дата начала
|
дата окончания
|
||
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
|
Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано)
|
Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц)
|
Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)
|
В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причины
|
Результат реализации мероприятий и оказания услуг
|
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
|
получатель услуги отказался от реализации (оказания) того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг получатель услуги отказался от реализации мероприятий и оказания услуг в целом иные причины, указанные получателем услуги в заявлении об отказе от реализации мероприятий и оказания услуг |
переход ребенка в образовательную организацию |
|||
|
продолжение реализации мероприятий и оказания услуг |
||||
|
завершение реализации мероприятий и оказания услуг |
||||
|
реализация мероприятий и оказание услуг в иной организации |
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
|
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)
|
|
(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)
|
|
(основной государственный регистрационный номер, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)
|
|
Карта
реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
|
|
N _________
|
|
Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги) <1>
|
|
Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г.
|
||||||
|
Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г.
|
||||||
|
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата
|
||||||
|
(число, месяц, год)
|
||||||
|
Форма реализации мероприятий и оказания услуг
|
||||||
|
N
|
||||||
|
|
полустационарная
|
в период
|
-
|
|||
|
(число, месяц, год)
|
(число, месяц, год
|
|||||
|
|
стационарная с сопровождающим лицом
|
в период
|
-
|
|||
|
(число, месяц, год)
|
(число, месяц, год
|
|||||
|
|
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
|
|||||
|
Предпочтительный способ связи:
|
||||||
|
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________ |
||||||
|
I. Общая часть
|
|
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
|
||||||||||||||||
|
2. Дата рождения: число __ месяц __________ год ____
|
||||||||||||||||
|
3. Возраст (количество полных лет):
|
||||||||||||||||
|
4. Пол: 4.1.
мужской 4.2. женский |
||||||||||||||||
|
5. Гражданство:
|
||||||||||||||||
|
5.1.
|
|
гражданин Российской Федерации
|
5.2.
|
|
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
|
5.3.
|
|
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
|
||||||||
|
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):
|
||||||||||||||||
|
6.1. Государство: ______________________
|
||||||||||||||||
|
6.2. Индекс: ______________________
|
||||||||||||||||
|
6.3. Субъект Российской Федерации:
|
||||||||||||||||
|
6.4. Район: ______________________
|
||||||||||||||||
|
6.5. Населенный пункт: ______________________
|
||||||||||||||||
|
6.6. Улица:______________________
|
||||||||||||||||
|
6.7. Дом, корпус, строение: ______________________
|
||||||||||||||||
|
6.8. Квартира: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
|
||||||||||||||||
|
7.1. Государство: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.2. Индекс: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.3. Субъект Российской Федерации: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.4. Район: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.5. Населенный пункт: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.6. Улица: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.7. Дом, корпус, строение: ______________________
|
||||||||||||||||
|
7.8. Квартира: ______________________
|
||||||||||||||||
|
8. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)
|
||||||||||||||||
|
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:
|
||||||||||||||||
|
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):
|
||||||||||||||||
|
серия
|
N
|
кем выдан
|
||||||||||||||
|
когда выдан
|
||||||||||||||||
|
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка:
|
||||||||||||||||
|
12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):
|
||||||||||||||||
|
серия
|
N
|
кем выдан
|
||||||||||||||
|
когда выдан
|
||||||||||||||||
|
13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):
|
||||||||||||||||
|
серия
|
N
|
кем выдан
|
||||||||||||||
|
когда выдан
|
||||||||||||||||
|
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка:
|
||||||||||||||||
|
15. Контактная информация:
|
||||||||||||||||
|
15.1. Контактный номер телефона:
|
||||||||||||||||
|
15.2. Адрес электронной почты (при наличии):
|
||||||||||||||||
|
15.3. Иное (указать):
|
||||||||||||||||
|
II. Категории получателей услуг
|
|
16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг <2>:
|
|||
|
16.1.
наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид" |
|||
|
16.2.
отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья |
|||
|
16.3.
воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации |
|||
|
16.4.
воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства |
|||
|
16.5.
наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии |
|||
|
16.6.
обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных) представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16 |
|||
|
16.6.1.
наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории "ребенок с ОВЗ") |
|||
|
16.6.2.
наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории "ребенок-инвалид") |
|||
|
17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи:
|
|||
|
N
|
дата составления (число, месяц, год)
|
||
|
III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
|
|
18. Причины обращения семьи:
|
|
19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи на первичном приеме:
|
|
19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ):
|
|
Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка
|
|||||
|
Области жизнедеятельности
|
Нет затруднений
|
Легкие затруднения
|
Умеренные затруднения
|
Тяжелые затруднения
|
Абсолютные затруднения
|
|
0 баллов
|
1 балл
|
2 балла
|
3 балла
|
4 балла
|
|
|
Обучение и применение знаний
|
|||||
|
Общие задачи и требования
|
|||||
|
Общение
|
|||||
|
Мобильность
|
|||||
|
Самообслуживание
|
|||||
|
Бытовая жизнь
|
|||||
|
Межличностные взаимодействия
|
|||||
|
Главные сферы жизни
|
|||||
|
Жизнь в сообществах
|
|||||
|
19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ (заполняется по данным медицинской документации при наличии)
|
|
Функции
|
Наличие нарушений (степень выраженности)
|
|
Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций)
|
|
|
Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции)
|
|
|
Функции голоса и речи
|
|
|
Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания)
|
|
|
Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез)
|
|
|
Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания)
|
|
|
Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции)
|
|
|
Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей)
|
|
|
19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на жизнедеятельности ребенка и семьи:
|
|
Факторы окружающей среды
|
Облегчающие (ресурсы) факторы
|
Барьеры
|
|
Продукция и технологии:
- продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы;
- специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее);
- средства передвижения;
- оборудование для коммуникации, для приобретения знаний;
- обустройство жилья
|
||
|
Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие)
|
||
|
Установки социального окружения ребенка
|
|
20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах:
|
|
консультация по результатам проведения первичного приема |
|
разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП) |
|
консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП |
|
реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной организации (указать наименование реабилитационной организации) |
|
21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП)
|
|
Вид оценки
|
Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг)
|
Специалист
|
Дата проведения
|
|
Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях
|
|||
|
Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми
|
|||
|
Оценка развития навыков у ребенка
|
|||
|
Оценка мотивационных факторов
|
|
IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП
|
|
22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП:
|
|
22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:
|
|
N п/п
|
Область жизнедеятельности
|
Повседневные естественные жизненные ситуации
|
Результаты оценки
|
Факторы окружающей среды
|
Специалист (должность, подпись)
|
|
22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:
|
|
22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
|
|
Область развития
|
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)
|
|
Познавательная область
|
|
|
Социальная область
|
|
|
Самообслуживание
|
|
|
Речь
|
|
|
Понимание
|
|
|
Тонкая моторика
|
|
|
Крупная моторика
|
|
22.4. Результаты оценки мотивационных факторов:
|
|
|
V. Реализация ИПРП
|
|
23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:
|
|
N п/п
|
Наименование мероприятия/услуги
|
Срок реализации/оказания
|
Количество реализованных мероприятий и оказанных услуг
|
Форма предоставления
|
Исполнитель (должность, подпись)
|
|||
|
Индивидуально
|
В группе
|
Очно
|
Дистанционно
|
|||||
|
24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП:
|
|
24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:
|
|
N п/п
|
Область жизнедеятельности
|
Повседневные естественные жизненные ситуации
|
Результаты оценки
|
Факторы окружающей среды
|
Специалист (должность, подпись)
|
|
24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:
|
|
24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
|
|
Область развития
|
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)
|
|
Познавательная область
|
|
|
Социальная область
|
|
|
Самообслуживание
|
|
|
Речь
|
|
|
Понимание
|
|
|
Тонкая моторика
|
|
|
Крупная моторика
|
|
Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г.
|
|
25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП:
|
|
25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:
|
|
N п/п
|
Область жизнедеятельности
|
Повседневные естественные жизненные ситуации
|
Результаты оценки
|
Факторы окружающей среды
|
Специалист (должность, подпись)
|
|
25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:
|
|
25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
|
|
Область развития
|
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует)
|
|
Познавательная область
|
|
|
Социальная область
|
|
|
Самообслуживание
|
|
|
Речь
|
|
|
Понимание
|
|
|
Тонкая моторика
|
|
|
Крупная моторика
|
|
Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г.
|
|
26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности выполнения мероприятий и услуг
|
|
Показатель
|
Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики)
|
|
Области жизнедеятельности ребенка
|
|
|
Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации
|
|
|
Уровень развития ребенка
|
|
|
Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых
|
|
|
Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя)
|
|
27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям:
|
|
|
Достижение ребенком возраста трех лет |
|
|
Достижение целей ИПРП |
|
|
Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг |
|
|
Невыполнение получателем услуги условий договора |
|
|
Перевод ребенка в образовательную организацию |
|
|
Иные причины (указать): |
|
|
VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для получателя услуг
|
|
Дата
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Рекомендации даны получателю услуг:
|
||||
|
фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
||||
|
Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период:
|
-
|
|||
|
(число, месяц, год)
|
(число, месяц, год)
|
|||
|
Форма реализации мероприятий и услуг:
|
||||
|
полустационарная форма |
||||
|
стационарная форма |
||||
|
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий ИПРП реализована: |
||||
|
полностью |
||||
|
частично |
||||
|
Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг:
|
||||
|
Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать):
|
||||
|
Результат реализации ИПРП:
|
||||
|
Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП
|
||||
|
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи:
|
||||
|
Рекомендации специалиста:
|
||
|
1.
|
||
|
2.
|
||
|
3.
|
||
|
4.
|
||
|
5.
|
||
|
Рекомендации специалиста:
|
||
|
1.
|
||
|
2.
|
||
|
3.
|
||
|
4.
|
||
|
5.
|
||
|
Рекомендации специалиста:
|
||
|
1.
|
||
|
2.
|
||
|
3.
|
||
|
4.
|
||
|
5.
|
||
|
Междисциплинарная команда специалистов:
|
|
Специалист:
|
|||||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
Специалист:
|
|||||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
Специалист:
|
|||||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо
|
|||
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
||
|
"__" __________ 20__ г.
|
|||
--------------------------------
<1> Статья 9.3 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".
<2> Примерные требования к организации и осуществлению ранней помощи детям и их семьям, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2024 г. N 1099.
Приложение N 1
к карте реализации мероприятий
и оказания услуг по ранней
помощи детям и их семьям,
утвержденной приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
|
План
работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
|
||||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:
|
||||||
|
Возраст ребенка (количество полных лет):
|
||||||
|
Дата составления плана:
|
||||||
|
Срок реализации плана: с
|
по
|
|||||
|
Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать):
|
||||||
|
Срочное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи |
||||||
|
Дистанционное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи |
||||||
|
Краткосрочное консультирование ребенка и семьи |
||||||
|
Пролонгированное консультирование ребенка и семьи |
||||||
|
Консультирование родителей в период адаптации ребенка в образовательной организации |
||||||
|
Консультирование специалистов и воспитателей дошкольной образовательной организации в период адаптации ребенка в дошкольной образовательной организации |
||||||
|
Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:
|
||||||
|
Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям
|
||||||
|
N п/п
|
Наименование услуги
|
Срок оказания услуги
|
Количество оказанных услуг
|
Форма оказания услуги
|
Исполнитель
|
|||
|
Индивидуально
|
В группе
|
Очно
|
Дистанционно
|
|||||
|
Результат оказания консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:
|
|
|
Рекомендации получателю услуг:
|
|
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации)
|
|||
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
||
|
"__" __________ 20__ г.
|
|||
Приложение N 2
к карте реализации мероприятий
и оказания услуг по ранней
помощи детям и их семьям,
утвержденной приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
|
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям)
|
|
Индивидуальная программа ранней помощи
N _______________
|
|
(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
|
|||||
|
Дата рождения: день __ месяц ___________ год ____ Возраст (количество полных лет): ______
|
|||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:
|
|||||
|
Дата составления: "__" __________ 20__ г.
|
|||||
|
Период реализации:
|
-
|
||||
|
(число, месяц, год)
|
(число, месяц, год)
|
||||
|
Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г.
|
|||||
|
Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г.
|
|||||
|
Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП):
|
|||||
|
N п/п
|
Область жизнедеятельности
|
Цель для ребенка
|
Цель для семьи
|
Повседневные естественные жизненные ситуации
|
Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)
|
|
Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:
|
|
N п/п
|
Наименование услуги (мероприятия)
|
Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество)
|
Продолжительность одной сессии (в минутах)
|
Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия)
|
Форма оказания услуги (реализации мероприятия)
|
Формат оказания услуги (реализации мероприятия)
|
Специалист
|
|||
|
Индивидуально
|
В группе
|
Очно
|
Дистанционно
|
|||||||
|
Междисциплинарная команда специалистов:
|
|
Специалист:
|
|||||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
Специалист:
|
|||||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
Специалист:
|
|||||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо
|
|||
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
||
|
"__" __________ 20__ г.
|
|||
|
Дата выдачи ИПРП получателю услуг:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
Информация о получении ИПРП получателем услуг:
|
|
|
ИПРП получил (получила) |
|||
|
(подпись получателя услуги)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение N 3
к карте реализации мероприятий
и оказания услуг по ранней
помощи детям и их семьям,
утвержденной приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
|
План
работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
|
|||||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: _____________________________________________________________
|
|||||||
|
Возраст ребенка (количество полных лет):
|
|||||||
|
Дата составления плана:
|
|||||||
|
Период реализации:
|
-
|
||||||
|
(число, месяц, год)
|
(число, месяц, год)
|
||||||
|
Специалист (должность):
|
|||||||
|
Цель реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям:
|
|||||||
|
Этапы по достижению цели:
|
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Работа специалиста с семьей:
|
|
Дата
|
Описание действий специалиста
|
Планирование следующей встречи
|
|
Специалист
|
_____________
(подпись)
|
_______________________
(инициалы, фамилия)
|
|
"__" __________ 20__ г.
|
