МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 июня 2019 г. N 435н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с пунктом 37.1 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:
Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению.
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. N 435н
Форма
Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы
___________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N __________________________
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
4.1. основное заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ <1>:
___________________________________________________________________________
4.3. осложнения основного заболевания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________
___________________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря
2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5
июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):
|
Виды стойких нарушений функций организма человека
|
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
|
|||
|
5.1. нарушение психических функций
|
5.1.1.
 незначительные нарушения
 |
5.1.2.
умеренные нарушения
|
5.1.3.
выраженные нарушения
|
5.1.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.2. нарушение языковых и речевых функций
|
5.2.1.
незначительные нарушения
|
5.2.2.
умеренные нарушения
|
5.2.3.
выраженные нарушения
|
5.2.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.3. нарушение сенсорных функций
|
5.3.1.
незначительные нарушения
|
5.3.2.
умеренные нарушения
|
5.3.3.
выраженные нарушения
|
5.3.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
|
5.4.1.
незначительные нарушения
|
5.4.2.
умеренные нарушения
|
5.4.3.
выраженные нарушения
|
5.4.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы
|
5.5.1.
незначительные нарушения
|
5.5.2.
умеренные нарушения
|
5.5.3.
выраженные нарушения
|
5.5.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.6. нарушение функций дыхательной системы
|
5.6.1.
незначительные нарушения
|
5.6.2.
умеренные нарушения
|
5.6.3.
выраженные нарушения
|
5.6.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.7. нарушение функций пищеварительной системы
|
5.7.1.
незначительные нарушения
|
5.7.2.
умеренные нарушения
|
5.7.3.
выраженные нарушения
|
5.7.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма
|
5.8.1.
незначительные нарушения
|
5.8.2.
умеренные нарушения
|
5.8.3.
выраженные нарушения
|
5.8.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы
|
5.9.1.
незначительные нарушения
|
5.9.2.
умеренные нарушения
|
5.9.3.
выраженные нарушения
|
5.9.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.10. нарушение мочевыделительной функции
|
5.10.1.
незначительные нарушения
|
5.10.2.
умеренные нарушения
|
5.10.3.
выраженные нарушения
|
5.10.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.11. нарушение функции кожи и связанных с ней систем
|
5.11.1.
незначительные нарушения
|
5.11.2.
умеренные нарушения
|
5.11.3.
выраженные нарушения
|
5.11.4.
значительно выраженные нарушения
|
|
5.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
|
5.12.1.
незначительные нарушения
|
5.12.2.
умеренные нарушения
|
5.12.3.
выраженные нарушения
|
5.12.4.
значительно выраженные нарушения
|
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:
|
способность к самообслуживанию
(степень)
|
способность к передвижению
(степень)
|
способность к общению
(степень)
|
способность к ориентации
(степень)
|
способность к обучению
(степень)
|
способность к контролю за своим поведением
(степень)
|
способность к трудовой деятельности
(степень)
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
┌─┐ ┌─┐
7.1. установлена инвалидность: │ │ первая группа, │ │ вторая группа,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ третья группа, │ │ категория "ребенок-инвалид", │ │ инвалидность
└─┘ └─┘ └─┘ не установлена;
7.2. причина инвалидности: _______________________________________________;
7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:
┌─┐ ┌─┐
7.3.1. │ │ по зрению; 7.3.2. │ │ вследствие поствакцинального осложнения;
└─┘ └─┘
7.4. инвалидность установлена на срок: "__" ______________________________;
7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" _______;
7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ______%;
7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: ______________________________________________________;
┌─┐
7.8. │ │ разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации
└─┘
инвалида (ребенка-инвалида);
┌─┐
7.9. │ │ разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в
└─┘
результате несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания.
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "__" __________ 20__ г.
Руководитель/уполномоченное
должностное лицо бюро
(главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы
___________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи, фамилия,
имя, отчество (при наличии)
М.П.
--------------------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).
