МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 27 мая 2019 г. N 355н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:
Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 мая 2019 г. N 355н
Форма
Согласие
гражданина на проведение медико-социальной экспертизы
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________ года рождения,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с
использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) <1>,
и специального диагностического оборудования
в ________________________________________________________________________.
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
экспертизы) <2>, в котором проводится медико-социальная экспертиза
гражданина)
Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения
медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи,
связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их
последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи,
прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых
реабилитационных мероприятий.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его
(их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной
мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного
обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или
абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро,
Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.
Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной
экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного
мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро
(главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного
документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным)
представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной
подписи или простой электронной подписи посредством применения единой
системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного
бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной
электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
гражданина)
__________________________________ __________________________
(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)
его законного (уполномоченного)
представителя)
__________________________________ __________________________
(подпись специалиста бюро (расшифровка подписи)
(главного бюро, Федерального бюро)
"__" _______________ г.
(дата)
--------------------------------
<1> Далее - Перечень.
<2> Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.
<3> Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.
