Приложение 7. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫПЛАТЕ ПЕНСИЙ ГРАЖДАНАМ, ВЫЕЗЖАЮЩИМ (ВЫЕХАВШИМ) НА ПОСТОЯННОЕ ЖИТЕЛЬСТВО ЗА ПРЕДЕЛЫ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
                                       (указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
___________________________________________________________________________
       (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
                      (указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
  наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
       опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                             ее представителя)
адрес места жительства  ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания  ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания               __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации              __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона           __________________________________________________

3. Прошу производить удержания из
___________________________________________________________________________
                         (указывается вид пенсии)
с 1 _______________ согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления
     (месяц, год)
контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их
выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии
другого  вида  либо  в  случае  назначения  другой  пенсии в соответствии с
законодательством  Российской  Федерации,  определения  излишне выплаченных
сумм  пенсии,  утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской  Федерации  от  17  декабря  2014  г.  N 885н (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
 в размере ___________________________________________________________%,
 в твердой сумме_________________________________________________ руб.
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере ________________
руб. (указывается размер излишне полученной суммы пенсии)

4.   Прошу   направить  уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату  приема
территориальным  органом  Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления, на адрес электронной почты ____________________________________.
                                       (адрес электронной почты гражданина
                                      (представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.