Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫПЛАТЕ ПЕНСИЙ ГРАЖДАНАМ, ВЫЕЗЖАЮЩИМ (ВЫЕХАВШИМ) НА ПОСТОЯННОЕ ЖИТЕЛЬСТВО ЗА ПРЕДЕЛЫ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,
                    НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

1. _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
                                       (указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
       (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
                      (указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
  наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
       опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                             ее представителя)
адрес места жительства  ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания  ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания               __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации              __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона           __________________________________________________

3.  Прошу  выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи
со смертью
__________________________________________________________________________,
  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
дата смерти ___________________, __________________________________________
            (число, месяц, год)  (наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса N _________ от ___________________________ прилагается.

4.   Прошу   направить  уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату  приема
территориальным  органом  Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления  и  представленных  мною  документов,  на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________.
 (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.