МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 31 марта 2022 г. N 188
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРИОБРЕТЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
И АБИЛИТАЦИИ В ПОЛЬЗУ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И ПОРЯДКА
ИХ ФОРМИРОВАНИЯ ДЛЯ ЦЕЛИ РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА
ПО ОКАЗАНИЮ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
В соответствии с подпунктом "г" пункта 9 Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. N 2339 "О реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов", приказываю:
Утвердить:
формы документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов согласно приложениям N 1 - 9;
порядок формирования форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов согласно приложению N 10.
Министр
А.КОТЯКОВ
Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
Заключение
о соответствии организации, предоставляющей услуги
по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных
регионах, и федерального учреждения, предоставляющего услуги
по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
подведомственного Министерству труда и социальной защиты
Российской Федерации, критериям соответствия данных
организации и федерального учреждения условиям
для предоставления услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах
N ________ "__" __________ 202_ г.
Межведомственной комиссией по контролю за соответствием организаций,
предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в
пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству
труда и социальной защиты Российской Федерации, критериям соответствия
данных организаций и федеральных учреждений условиям для предоставления
услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных
регионах (далее соответственно - межведомственная комиссия, критерии),
сформированной в соответствии с приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 10 марта 2022 г. N 123,
в составе председателя ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
заместителя председателя ______________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
членов межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
рассмотрена заявка ____________________________________________________
(полное наименование организации
или федерального учреждения)
на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов от "__" __________ 202_ г. N ____ с
прилагаемыми к ней документами
и вынесено решение о __________________________________________________
(о соответствии/несоответствии (выбрать нужное);
___________________________________________________________________________
(в случае несоответствия организации или федерального учреждения -
необходимо указать причину согласно протоколу)
_________________________________________ критериям, утвержденным приказом
(полное наименование организации
или федерального учреждения)
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта
2022 г. N 177 "Об утверждении критериев соответствия организаций,
предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в
пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству
труда и социальной защиты Российской Федерации, условиям для предоставления
услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных
регионах".
Председатель межведомственной комиссии
__________________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
Информация
Фонда социального страхования Российской Федерации
о приобретенной услуге по комплексной реабилитации
и абилитации в пользу детей-инвалидов с использованием
электронного сертификата
за ____________ 2022 года
(месяц, нарастающим итогом с начала года)
1. Расходы на приобретение услуги по комплексной реабилитации и абилитации
в пользу детей-инвалидов с использованием электронного сертификата
|
Наименование регионального отделения ФСС России
|
Численность детей-инвалидов, которым категория "ребенок-инвалид" установлена впервые (чел.)
|
Количество оформленных электронных сертификатов (ЭС)
|
Численность детей-инвалидов в пользу которых приобретены услуги по комплексной реабилитации и абилитации с использованием ЭС
|
в том числе:
|
ЭС не активирован
|
||||||
|
ЭС активирован, услуги оказываются
|
ЭС активирован, оказание услуг завершено
|
||||||||||
|
всего
(шт.)
|
на сумму
(тыс. руб.)
|
всего на отчетную дату
(чел.)
|
расходы на приобретение услуг, всего
(тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы
(тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов (чел.)
|
расходы
(тыс. руб.)
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Всего
|
|||||||||||
|
Свердловское
|
|||||||||||
|
Тюменское
|
|||||||||||
2. Расходы на оказанные услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в зависимости от выбранной формы ее оказания
|
Наименование регионального отделения ФСС России/организация
|
в полустационарных условиях, включая питание детей-инвалидов
|
в стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов
|
в стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих
|
|||
|
численность детей-инвалидов (чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов (чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов (чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Всего
|
||||||
|
Свердловское
|
||||||
|
в организациях
|
||||||
|
в федеральных учреждениях
|
||||||
|
Тюменское
|
||||||
|
в организациях
|
||||||
|
в федеральных учреждениях
|
||||||
3. Расходы на оказанные услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в зависимости от продолжительности курса
|
Наименование регионального отделения ФСС России/организации
|
услуги оказаны одной реабилитационной организацией в полном объеме (21 день)
|
услуги оказаны одной реабилитационной организацией и завершены досрочно (менее 21 дня, но более 3-х дней)
|
услуги оказаны двумя реабилитационными организациями в полном объеме (21 день)
(до 3-х дней в одной организации, остальные дни в другой)
|
услуги оказаны двумя реабилитационными организациями и завершены досрочно (менее 21 дня)
(до 3-х дней в одной организации, остальные дни в другой)
|
услуги оказаны одной реабилитационной организацией и завершены досрочно до 3-х дней
(срок действия ЭС истек или ЭС заблокирован досрочно)
|
|||||
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
численность детей-инвалидов
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Всего
|
||||||||||
|
Свердловское
|
||||||||||
|
в организациях
|
X
|
X
|
X
|
X
|
||||||
|
в федеральных учреждениях
|
X
|
X
|
X
|
X
|
||||||
|
Тюменское
|
||||||||||
|
в организациях
|
X
|
X
|
X
|
X
|
||||||
|
в федеральных учреждениях
|
X
|
X
|
X
|
X
|
||||||
4. Расходы на предоставление проезда к месту приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов и обратно железнодорожным транспортом, а также на компенсацию расходов на оплату стоимости проезда детей-инвалидов и сопровождающих детей-инвалидов лиц к месту приобретения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и обратно личным автомобильным транспортом
|
Наименование регионального отделения ФСС России
|
Численность граждан воспользовавшихся проездом
(ж/д транспорт)
|
Численность граждан, обратившихся за компенсацией
(личный автомобильный транспорт)
|
Общие расходы на предоставление проезда
(тыс. руб.)
|
||
|
всего, с учетом сопровождающих
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
всего
(чел.)
|
расходы (тыс. руб.)
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
Всего
|
|||||
|
Свердловское
|
|||||
|
Тюменское
|
|||||
Приложение N 3
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
Федеральное государственное бюджетное учреждение
"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
N __.__.____/______
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3. Возраст: _____________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Наименование федерального казенного учреждения медико-социальной
экспертизы, направившее медико-экспертные документы ребенка-инвалида в
Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения
консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида: ______________________________________________
6. Номер формы направления медико-экспертных документов главным бюро
медико-социальной экспертизы в федеральное бюро медико-социальной
экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: ___________________
7. Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____
8. Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/__________.____
9. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации
ребенка-инвалида N __.__.____/__________.____
10. Консультативное заключение и рекомендации Федерального бюро
медико-социальной экспертизы:
10.1. в части установления целевой реабилитационной группы и подгруппы
ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.2. в части определения цели оказания ребенку-инвалиду услуг по
комплексной реабилитации и абилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.3. в части определения медицинских показаний и противопоказаний для
получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.4. в части определения нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по
комплексной реабилитации и абилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.5. в части установления случая, требующего сложных видов реабилитации и
абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и
социальной защиты Российской Федерации:
10.5.1. случай, требующий сложных видов реабилитации и абилитации в
федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной
защиты Российской Федерации
10.5.1.1. не установлен
10.5.1.2. установлен
10.5.1.2.1. рекомендовано направить ребенка-инвалида для получения
услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,
подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской
Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и
абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро
медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального
бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра
реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
10.5.1.2.1.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
10.5.1.2.1.2. в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации
10.5.1.2.1.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для
получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации федеральное
учреждение: __.__________.____
10.5.1.3. дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.6. в иной части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель Федерального бюро
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро) _____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
Согласие
родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
на обработку персональных данных в рамках реализации
пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее -
ребенок), _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного
представителя несовершеннолетнего)
приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:
__________________________________________________________________________,
в целях приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в
пользу ребенка в рамках участия в пилотном проекте по оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации
которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17
декабря 2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в соответствии
с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие
___________________________________________________________________________
(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
_______________________________________________________ (далее - оператор),
находящегося по адресу: __________________________________________________,
на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, то
есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а
также на передачу такой информации другим участникам пилотного проекта
(Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации; Фонд
социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы в
пилотных субъектах Российской Федерации; организации, оказывающие услуги по
комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов с использованием
электронного сертификата в пилотных субъектах Российской Федерации;
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение
"Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации) и третьим
лицам, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- фамилия, имя, отчество ребенка и законного представителя;
- дата рождения (день, месяц, год) ребенка и законного представителя;
- сведения о гражданстве ребенка и законного представителя;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка и законного
представителя;
- страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка и законного
представителя;
- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и
(или) по месту пребывания ребенка и законного представителя;
- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка;
- сведения о состоянии здоровья ребенка, в том числе: диагнозы основного и
сопутствующего заболеваний; виды и степени выраженности стойких нарушений
функций организма ребенка, обусловленного заболеваниями, последствиями
травм или дефектами; виды и степени выраженности ограничений
жизнедеятельности;
- сведения о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и
абилитации детей-инвалидов (далее - услуга) для оценки эффективности их
проведения;
- сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;
- сведения о нуждаемости в оказании услуги;
- почтовый и электронный адреса законного представителя;
- номера телефонов законного представителя;
- иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными
нормативными правовыми актами Российской Федерации, которые могут
потребоваться для целей пилотного проекта.
Настоящее согласие действует со дня его подписания, действует бессрочно и
может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного
заявления.
Я также даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на использование
персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в
том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.
_________________________________ _____________ "__" ______________ г.
Ф.И.О. родителя подпись дата
(иного законного представителя)
Приложение N 5
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
N __.__.____/______
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3. Возраст: _____________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,
содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную
экспертизу: N ____ от "__" __________ 20__ г.
6. Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____
7. Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/__________.____
8. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
(далее - ИПРА ребенка-инвалида) N __.__.____/__________.____
9. Причины направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать
одно или несколько):
9.1. затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и
подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.2. затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг
по комплексной реабилитации и абилитации (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.3. затруднения при определении медицинских показаний и
противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.4. затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах
по комплексной реабилитации и абилитации (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.5. установление случая, требующего сложных видов реабилитации и
абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и
социальной защиты Российской Федерации
9.5.1. виды сложной и (или) высокотехнологичной медицинской помощи, в
которых нуждается ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на
медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.6. иное (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Прилагаемые медико-экспертные документы:
10.1. копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской
организацией;
10.2. копия акта медико-социальной экспертизы гражданина
10.3. копия протокола проведения медико-социальной экспертизы
гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной
экспертизы
10.4. копия ИПРА ребенка-инвалида
10.5. копии иных медицинских документов, в том числе результатов
медицинских обследований - приема (осмотра, консультации)
врачей-специалистов, медицинского психолога, лабораторных,
инструментальных, функциональных методов исследования и др.
Руководитель главного бюро
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро) _____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Приложение N 6
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
СВЕДЕНИЯ
О РЕБЕНКЕ-ИНВАЛИДЕ, НУЖДАЮЩЕМСЯ В ОКАЗАНИИ УСЛУГ
ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
N __.__.____/______
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3. Возраст: _____________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории
Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ______________________
6.2. индекс: ___________________________
6.3. субъект Российской Федерации: ________________________
6.4. район: ____________________________
6.5. населенный пункт: ____________________________________
6.6. улица: ____________________________
6.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
6.8. квартира: _________________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство: ______________________
7.2. индекс: ___________________________
7.3. субъект Российской Федерации: ________________________
7.4. район: ____________________________
7.5. населенный пункт: ____________________________________
7.6. улица: ____________________________
7.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
7.8. квартира: _________________________
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
____________ серия ___________ N ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
____________ серия ___________ N ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
____________ серия ___________ N ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
15.1. мать 15.2. отец 15.3. бабушка 15.4. дедушка
15.5. брат 15.6. сестра
15.7. другая степень родства (указать): ____ 15.8. не имеет родства
16. Контактная информация:
16.1 контактные телефоны: _______________, _______________,________________
16.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
16.3. иное (указать): _____________________________________________________
16.4. предпочтительный способ связи:
16.4.1. по телефону 16.4.2. по электронной 16.4.3. заказным
почте письмом
16.4.4. иным способом (указать): ______________________________________
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя
(законного представителя) ребенка-инвалида <1>: ___________________________
II. Заключение бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
18. Клинико-функциональный диагноз:
18.1. основное заболевание: _______________________________________________
18.2. код по МКБ-10 __________
18.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________
18.4. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
18.5. сопутствующие заболевания: __________________________________________
18.6. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
18.7. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________
18.8. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
19. Инвалидность:
19.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
19.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
день _____ месяц _____ год _____
19.2. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____
19.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/__________.____ от ______________________
20. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)
ребенка-инвалида:
20.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________
20.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/__________.____
21. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами:
|
Виды стойких нарушений функций организма человека
|
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
|
|||
|
21.1. нарушение психических функций
|
21.1.1.
 незначительные нарушения |
21.1.2.
умеренные нарушения |
21.1.3.
выраженные нарушения |
21.1.4.
значительно выраженные нарушения |
 |
|
|
|
|
|
21.2. нарушение языковых и речевых функций
|
21.2.1.
незначительные нарушения |
21.2.2.
умеренные нарушения |
21.2.3.
выраженные нарушения |
21.2.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
<...> функций
|
<...> незначительные нарушения
|
<...> умеренные нарушения
|
<...> выраженные нарушения
|
<...> значительно выраженные нарушения
|
|
|
|
|
|
|
|
21.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
|
21.4.1.
незначительные нарушения |
21.4.2.
умеренные нарушения |
21.4.3.
выраженные нарушения |
21.4.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы
|
21.5.1.
незначительные нарушения |
21.5.2.
умеренные нарушения |
21.5.3.
выраженные нарушения |
21.5.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.6. нарушение функций дыхательной системы
|
21.6.1.
незначительные нарушения |
21.6.2.
умеренные нарушения |
21.6.3.
выраженные нарушения |
21.6.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.7. нарушение функций пищеварительной системы
|
21.7.1.
незначительные нарушения |
21.7.2.
умеренные нарушения |
21.7.3.
выраженные нарушения |
21.7.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма
|
21.8.1.
незначительные нарушения |
21.8.2.
умеренные нарушения |
21.8.3.
выраженные нарушения |
21.8.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы
|
21.9.1.
незначительные нарушения |
21.9.2.
умеренные нарушения |
21.9.3.
выраженные нарушения |
21.9.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.10. нарушение функций мочевыделительной системы
|
21.10.1.
незначительные нарушения |
21.10.2.
умеренные нарушения |
21.10.3.
выраженные нарушения |
21.10.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем
|
21.11.1.
незначительные нарушения |
21.11.2.
умеренные нарушения |
21.11.3.
выраженные нарушения |
21.11.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
21.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
|
21.12.1.
незначительные нарушения |
21.12.2.
умеренные нарушения |
21.12.3.
выраженные нарушения |
21.12.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
22. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах)
|
22.1. максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
|
22.1.1. установлена в соответствии с пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах: ________
|
|
|
|
||
|
22.1.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
|
22.1.2.1.
есть |
22.1.2.2.
нет |
23. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
|
23.1. способность к самообслуживанию
|
23.2. способность к передвижению
|
23.3. способность к общению
|
23.4. способность к ориентации
|
23.5. способность к обучению
|
23.6. способность к контролю за своим поведением
|
23.7. способность к трудовой деятельности
|
||||||||||||||
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
|
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении отдельных реабилитационных и абилитационнвх мероприятий
|
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий
|
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
|
|
Социально-средовая реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социокультурная реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социально-бытовая адаптация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Профессиональная ориентация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и
адаптивного спорта |
||
25. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:
25.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________
25.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
25.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
25.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
26. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:
26.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________
26.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
26.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
26.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
27. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:
27.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________
27.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
27.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
27.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
28. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и
абилитации:
28.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование)
способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности
и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих
основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида
(отметить):
28.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
28.1.2. ограничение способности к передвижению
28.1.3. ограничение способности к общению
28.1.4. ограничение способности к ориентации
28.1.5. ограничение способности к обучению
28.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением
28.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности
29. Медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида:
29.1 определены
29.2. не определены
30. Медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
30.1 не определены
30.2. определены
30.2.1. определены следующие медицинские противопоказания к оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
30.2.1.1. туберкулез любых органов и систем с подтвержденным
бактериовыделением
30.2.1.1.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.1.2. диагноз: ____________________
30.2.1.2. острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные
заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или) заразные для
окружающих, а также лихорадки и сыпи неясной этиологии
30.2.1.2.1. код по МКБ-10: ______ 29.2.1.2.2. диагноз: ____________________
30.2.1.3. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических
неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем, требующие
медицинского наблюдения и лечения в стационарных или
амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.3.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.3.2. диагноз: ____________________
30.2.1.4. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических
неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем в раннем
восстановительном периоде
30.2.1.4.1. код по МКБ-10: ______ 29.2.1.4.2. диагноз: ____________________
30.2.1.5. острые психические расстройства и расстройства поведения,
требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или
амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.5.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.5.2. диагноз: ____________________
30.2.1.6. хронические психические расстройства и расстройства поведения
в стадии обострения и (или) с тяжелой некупируемой фармакологически
психопродуктивной симптоматикой, требующие медицинского наблюдения и
лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в
медицинской организации
30.2.1.6.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.6.2. диагноз: ____________________
30.2.1.7. психические расстройства и расстройства поведения, связанные
с употреблением психоактивных веществ (острая интоксикация, синдром
зависимости, синдром отмены), требующие медицинского наблюдения и лечения в
стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской
организации;
30.2.1.7.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.7.2. диагноз: ____________________
30.2.1.8. эпилепсия и судорожные синдромы с тяжелой формой течения,
фармакорезистентные
30.2.1.8.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.8.2. диагноз: ____________________
30.2.1.9. злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого
лечения, в том числе проведения химиотерапии
30.2.1.9.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.2.9.2. диагноз: ____________________
30.2.1.10 абсцесс, некроз, гангрена конечностей или внутренних органов,
требующие неотложного хирургического вмешательства
30.2.1.10.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.10.2. диагноз: __________________
30.2.1.11. тяжелые заболевания кожи с множественными высыпаниями и
обильным отделяемым
30.2.1.11.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.11.2. диагноз: __________________
30.2.1.12. заболевания и состояния, требующие интенсивного медицинского
наблюдения, лечения или ухода
30.2.1.12.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.12.2. диагноз: __________________
30.2.1.13. пролежни любой степени и локализации
30.2.1.13.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.13.2. диагноз: __________________
31. Направление в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы
медико-экспертных документов для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
31.1. медико-экспертные документы не направлялись в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы
31.2. медико-экспертные документы направлялись в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы
31.2.1. номер направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
N __.__.____/__________.____
31.2.2. номер консультативного заключения Федерального бюро
медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида: N __.__.____/__________.____
32. Нуждаемость в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида:
32.1 нуждается
32.2. не нуждается
III. Рекомендации бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
33. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида
обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать
рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной
экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
34.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства
труда и социальной защиты Российской Федерации
34.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
34.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __.____.__
35. Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
36. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие
в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и
абилитации детей-инвалидов:
36.1. получено 36.2. не получено
37. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на
обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
37.1. получено 37.2. не получено
38. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в
Фонд социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный
орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:
38.1. да 36.2. нет
39. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в
организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда
и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной
реабилитации и абилитации:
39.1. да 39.2. нет
40. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана (направлена)
родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
40.1. да 40.2. нет
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро) _____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
--------------------------------
<1> Данные представляются исключительно в Фонд социального страхования Российской Федерации.
для направления в Фонд социального страхования
Российской Федерации и высший исполнительный
орган государственной власти пилотного региона
в сфере социальной защиты
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
Выписка
из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся
в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
N __.__.____/______
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год _____
3. Возраст: __________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории
Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ____________________________
6.2. индекс: ____________________
6.3. субъект Российской Федерации: __________________
6.4. район: ___________________________________
6.5. населенный пункт: ________________________
6.6. улица: ___________________________________
6.7. дом/корпус/строение: __/__/____
6.8. квартира: ____
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство: _____________________________
7.2. индекс: ___________________
7.3. субъект Российской Федерации: _________________
7.4. район: ____________________________________
7.5. населенный пункт: _________________________
7.6. улица: ____________________________________
7.7. дом/корпус/строение: __/__/____
7.8. квартира: ____
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
15.1. мать 15.2. отец 15.3. бабушка 15.4. дедушка
15.5. брат 15.6. сестра
15.7. другая степень родства (указать): ____ 15.8. не имеет родства
16. Контактная информация:
16.1 контактные телефоны: ____________, ____________, _____________________
16.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
16.3. иное (указать): _____________________________________________________
16.4. предпочтительный способ связи: ______________________________________
16.4.1. по телефону 16.4.2. по электронной почте
16.4.3. заказным письмом
16.4.4. иным способом (указать): ______________________________________
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя
(законного представителя) ребенка-инвалида <2>: ____________________
II. Заключение бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
18. Инвалидность: ____________________________
18.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
18.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид"
день _____ месяц _____ год _____
18.2. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___________
18.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___
19. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)
ребенка-инвалида:
19.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________
19.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/___.___________
20. Установлены основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __.________ N ___:
20.1. код целевой реабилитационной группы: __________________
20.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
20.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _____________________
20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
21. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России __.________ N ___:
21.1. код целевой реабилитационной группы: _________________
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России __.________ N ___:
22.1. код целевой реабилитационной группы: _________________
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ______________
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
23. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
29.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование)
способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности
и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих
основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида
(отметить):
23.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
23.1.2. ограничение способности к передвижению
23.1.3. ограничение способности к общению
26.1.4. ограничение способности к ориентации
23.1.4. ограничение способности к обучению
23.1.5. ограничение способности к контролю за своим поведением
23.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности
24. определены медицинские показания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
25. отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
III. Рекомендации бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
27. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида
обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать
рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной
экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
28.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
28.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им.
Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
28.3 дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по
комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __._______.__
29. Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов:
31. Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро) ____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<2> Данные сведения направляются исключительно в Фонд социального страхования Российской Федерации.
для направления в организацию или федеральное
учреждение, подведомственное министерству труда
и социальной защиты Российской Федерации,
оказывающее услуги по комплексной реабилитации
и абилитации
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
Выписка
из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся
в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
N __.__.____/______
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год _____
3. Возраст: __________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории
Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ____________________________
6.2. индекс: ____________________
6.3. субъект Российской Федерации: __________________
6.4. район: ___________________________________
6.5. населенный пункт: ________________________
6.6. улица: ___________________________________
6.7. дом/корпус/строение: __/__/____
6.8. квартира: ____
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство: _____________________________
7.2. индекс: ___________________
7.3. субъект Российской Федерации: _________________
7.4. район: ____________________________________
7.5. населенный пункт: _________________________
7.6. улица: ____________________________________
7.7. дом/корпус/строение: __/__/____
7.8. квартира: ____
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15. Контактная информация:
15.1 контактные телефоны: ____________, ____________, _____________________
15.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
15.3. иное (указать): _____________________________________________________
15.4. предпочтительный способ связи: ______________________________________
15.4.1. по телефону 15.4.2. по электронной почте
15.4.3. заказным письмом
15.4.4. иным способом (указать): ______________________________________
II. Заключение бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
16. Инвалидность: ____________________________
16.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
16.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
день _____ месяц _____ год _____
16.1. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___________
16.2. протокол проведения медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___
17. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)
ребенка-инвалида:
17.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________
17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: __.__.____/___.___________
18. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами:
|
Виды стойких нарушений функций организма человека
|
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
|
|||
|
18.1. нарушение психических функций
|
18.1.1.
незначительные нарушения |
18.1.2.
умеренные нарушения |
18.1.3.
выраженные нарушения |
18.1.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.2. нарушение языковых и речевых функций
|
18.2.1.
незначительные нарушения |
18.2.2.
умеренные нарушения |
18.2.3.
выраженные нарушения |
18.2.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.3. нарушение сенсорных функций
|
18.3.1.
незначительные нарушения |
18.3.2.
умеренные нарушения |
18.3.3.
выраженные нарушения |
18.3.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
|
18.4.1.
незначительные нарушения |
18.4.2.
умеренные нарушения |
18.4.3.
выраженные нарушения |
18.4.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы
|
18.5.1.
незначительные нарушения |
18.5.2.
умеренные нарушения |
18.5.3.
выраженные нарушения |
18.5.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.6. нарушение функций дыхательной системы
|
18.6.1.
незначительные нарушения |
18.6.2.
умеренные нарушения |
18.6.3.
выраженные нарушения |
18.6.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.7. нарушение функций пищеварительной системы
|
18.7.1.
незначительные нарушения |
18.7.2.
умеренные нарушения |
18.7.3.
выраженные нарушения |
18.7.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма
|
18.8.1.
незначительные нарушения |
18.8.2.
умеренные нарушения |
18.8.3.
выраженные нарушения |
18.8.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы
|
18.9.1.
незначительные нарушения |
18.9.2.
умеренные нарушения |
18.9.3.
выраженные нарушения |
18.9.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.10. нарушение функций мочевыделительной системы
|
18.10.1.
незначительные нарушения |
18.10.2.
умеренные нарушения |
18.10.3.
выраженные нарушения |
18.10.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем
|
18.11.1.
незначительные нарушения |
18.11.2.
умеренные нарушения |
18.11.3.
выраженные нарушения |
18.11.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
|
18.12.1.
незначительные нарушения |
18.12.2.
умеренные нарушения |
18.12.3.
выраженные нарушения |
18.12.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
19. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
|
19.1. способность к самообслуживанию
|
19.2. способность к передвижению
|
19.3. способность к общению
|
19.4. способность к ориентации
|
19.5. способность к обучению
|
19.6. способность к контролю за своим поведением
|
19.7. способность к трудовой деятельности
|
||||||||||||||
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
|
Заключение о нуждаемости в проведении отдельных реабилитационных и абилитационнвх мероприятий
|
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий
|
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
|
|
Социально-средовая реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социокультурная реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социально-бытовая адаптация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Профессиональная ориентация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и
адаптивного спорта |
||
21. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __.______ N ____:
21.1. код целевой реабилитационной группы: _______________________
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от __.________ N _____:
22.1. код целевой реабилитационной группы: ____________
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
23. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
23.1. код целевой реабилитационной группы: ________________
23.2. наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
23.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _____________
23.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
24. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
24.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление
(формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных
видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию
ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у
ребенка-инвалида (отметить):
24.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
24.1.2. ограничение способности к передвижению
24.1.3. ограничение способности к общению
26.1.4. ограничение способности к ориентации
24.1.5. ограничение способности к обучению
24.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением
24.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности
25. определены медицинские показания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
27. определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
IV. Рекомендации бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
28. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида
обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать
рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной
экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
29.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
29.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации
29.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __.____.__
30. Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
31. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на
участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и
абилитации детей-инвалидов:
31.1. получено 31.2. не получено
32. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на
обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
32.1. получено 32.2. не получено
33. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в
оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и
направлена в Фонд социального страхования Российской Федерации и высший
исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере
социальной защиты:
33.1. да 33.2. нет
34. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в
оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и
направлена в организацию или федеральное учреждение, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие
услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
34.1 Да 34.2. нет
40. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в
оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана
(направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
40.1. да 40.2. нет
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро) ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
для выдачи (направления) родителям
(законным представителям) ребенка-инвалида
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
Форма
Выписка
из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации
N __.__.____/______
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3. Возраст: ______________
4. Родителям (законным представителям) ребенка-инвалида рекомендовано
обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать
рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________
5. Ребенок-инвалид направлен для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной
экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
5.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
5.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им.
Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
5.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по
комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __._______.__
6. Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро) ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Приложение N 7
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
Информированное добровольное согласие
на приобретение услуг по комплексной реабилитации
и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации
(федеральном учреждении) с учетом возможности отказа
от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации
и абилитации в рамках реализации пилотного проекта
по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее -
ребенок) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного
представителя несовершеннолетнего)
приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:
__________________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на приобретение услуги по
комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка (далее - услуга) в
рамках участия в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации которого
утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря
2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации или федерального учреждения, оказывающего
услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
с использованием электронного сертификата)
_____________________________________________________ (далее - организация)
в полустационарной форме
в стационарной форме без сопровождающего ребенка лица
в стационарной форме с сопровождающим ребенка лицом
(поставить отметку около выбранной формы)
и включающей следующие основные направления реабилитации:
- социально-бытовая адаптация
- социально-средовая реабилитация и абилитация
- социально-педагогическая реабилитация и абилитация
- социально-психологическая реабилитация и абилитация
- социокультурная реабилитация и абилитация
- адаптивная физическая культура
Сотрудник организации _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
в доступной для меня форме разъяснил мне следующее:
- порядок приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в
пользу ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата;
- право на получение услуги в течение 21 дня не позднее 12 месяцев со дня
установления ребенку категории "ребенок-инвалид" впервые;
- право однократно в течение первых 3 календарных дней после начала
оказания услуги в организации принять решение о продолжении оказания услуги
в иной организации или в иной период;
- перечень основных направлений реабилитации, которые планируется оказывать
ребенку-инвалиду в рамках стандарта предоставления услуги на основании
заключаемого договора на приобретение комплексной реабилитации и абилитации
в пользу ребенка-инвалида.
Я отказываюсь от отдельных видов основных направлений реабилитации в рамках
оказания ребенку услуги по комплексной реабилитации и абилитации
(заполняется в случае отказа):
__________________________________________________________________________.
Мне разъяснены права на конфиденциальность информации и защиту персональных
данных, защиту своих прав и законных интересов в соответствии с
законодательством Российской Федерации, а также на обеспечение условий
пребывания в организации, соответствующих санитарно-гигиеническим
требованиям и требованиям доступности для инвалидов.
Я ознакомлен с порядком оказания услуги по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида в организации и согласен его соблюдать.
_______________________________________________ _________ "__" _________ г.
Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) подпись дата
Информированное добровольное согласие принято:
_______________________________________________ _________ "__" _________ г.
Ф.И.О. уполномоченного сотрудника организации подпись дата
Приложение N 8
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
___________________________________________________
(наименование организации (федерального учреждения)
Журнал
учета проведенных в организации (федеральном
учреждении) мероприятий в рамках услуги по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Начат "__" _______ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
|
N п/п
|
ФИО ребенка-инвалида, сопровождающего лица (родителя, иного законного представителя)
|
Код получателя (1 - ребенок-инвалид, 2 - сопровождающие лицо)
|
Реквизиты договора на приобретение услуги
|
Период прохождения курса оказания услуги
|
Отметка о завершении прохождения курса оказания услуги в течение первых 3 календарных дней (код - 1)
|
Реквизиты реабилитационной (абилитационной) карты
|
Наименование основной целевой реабилитационной группы (код)
|
Наименование стандарта предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (код)
|
Форма прохождения курса оказания услуги
|
Наименование направления реабилитации и абилитации (код)
|
Наименование вида услуги в соответствии со стандартом предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (код)
|
Количество проведенных услуг (ед.)
|
Дата предоставления услуги
|
ФИО, должность, специалиста, предоставившего услугу
|
|||||
|
номер
|
дата
|
дата начала
|
дата окончания
|
номер
|
дата
|
полустационарная - 1
|
стационарная - 2 <1>
|
стационарная - 3 <2>
|
|||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
--------------------------------
<1> В стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов, без проживания и питания сопровождающих лиц.
<2> В стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих лиц.
Приложение N 9
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование организации или федерального учреждения, оказывающего услуги
по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
(адрес организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
(ОГРН организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ (АБИЛИТАЦИОННАЯ) КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ
КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
N ____
Дата поступления ребенка-инвалида: "__" ________ 202_ г.
Дата выписки ребенка-инвалида: "__" ________ 202_ г.
Форма оказания услуги по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида:
полустационарная
стационарная без сопровождающего лица
стационарная с сопровождающим лицом
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3. Возраст: ______
4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории
Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего
на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное
отметить):
6.1. государство: ___________
6.2. индекс: ________________
6.3. субъект Российской Федерации: ____________________
6.4. район: ____________
6.5. населенный пункт: ______________
6.6. улица: _____________
6.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
6.8. квартира: _____
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство:
7.2. индекс: _______
7.3. субъект Российской Федерации: _______________
7.4. район: ____________________
7.5. населенный пункт: _____________
7.6. улица:
7.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
7.8. квартира: ________________
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _______
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
_________ серия ____ N ______ кем выдан ___________________________________
когда выдан _______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
_________ серия ____ N ______ кем выдан ___________________________________
когда выдан _______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
_________ серия ____ N ______ кем выдан ___________________________________
когда выдан _______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15. Контактная информация:
15.1 контактные телефоны: _____________, ________________, ________________
15.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
15.3. иное (указать): _____________________________________________________
15.4. предпочтительный способ связи:
15.4.1. по телефону 15.4.2. по электронной 15.4.3. заказным
почте письмом
15.4.4. иным способом (указать): ______________________________________
II. Заключение и рекомендации бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы <1>
16. Инвалидность:
16.1 категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: __________________
16.1. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/______.______
16.2. протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/______.______
17. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)
ребенка-инвалида:
17.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________
17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/______.______
18. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами:
|
Виды стойких нарушений функций организма человека
|
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека
|
|||
|
18.1. нарушение психических функций
|
18.1.1.
незначительные нарушения |
18.1.2.
умеренные нарушения |
18.1.3.
выраженные нарушения |
18.1.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.2. нарушение языковых и речевых функций
|
18.2.1.
незначительные нарушения |
18.2.2.
умеренные нарушения |
18.2.3.
выраженные нарушения |
18.2.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.3. нарушение сенсорных функций
|
18.3.1.
незначительные нарушения |
18.3.2.
умеренные нарушения |
18.3.3.
выраженные нарушения |
18.3.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций
|
18.4.1.
незначительные нарушения |
18.4.2.
умеренные нарушения |
18.4.3.
выраженные нарушения |
18.4.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы
|
18.5.1.
незначительные нарушения |
18.5.2.
умеренные нарушения |
18.5.3.
выраженные нарушения |
18.5.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.6. нарушение функций дыхательной системы
|
18.6.1.
незначительные нарушения |
18.6.2.
умеренные нарушения |
18.6.3.
выраженные нарушения |
18.6.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.7. нарушение функций пищеварительной системы
|
18.7.1.
незначительные нарушения |
18.7.2.
умеренные нарушения |
18.7.3.
выраженные нарушения |
18.7.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма
|
18.8.1.
незначительные нарушения |
18.8.2.
умеренные нарушения |
18.8.3.
выраженные нарушения |
18.8.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы
|
18.9.1.
незначительные нарушения |
18.9.2.
умеренные нарушения |
18.9.3.
выраженные нарушения |
18.9.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.10. нарушение функций мочевыделительной системы
|
18.10.1.
незначительные нарушения |
18.10.2.
умеренные нарушения |
18.10.3.
выраженные нарушения |
18.10.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем
|
18.11.1.
незначительные нарушения |
18.11.2.
умеренные нарушения |
18.11.3.
выраженные нарушения |
18.11.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством
|
18.12.1.
незначительные нарушения |
18.12.2.
умеренные нарушения |
18.12.3.
выраженные нарушения |
18.12.4.
значительно выраженные нарушения |
|
|
|
|
|
|
19. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
|
19.1. способность к самообслуживанию
|
19.2. способность к передвижению
|
19.3. способность к общению
|
19.4. способность к ориентации
|
19.5. способность к обучению
|
19.6. способность к контролю за своим поведением
|
19.7. способность к трудовой деятельности
|
||||||||||||||
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
(степень)
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
|
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении отдельных реабилитационных и абилитационных мероприятий
|
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий
|
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
|
|
Социально-средовая реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социокультурная реабилитация или абилитация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Социально-бытовая адаптация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Профессиональная ориентация
|
||
|
нуждается |
||
|
не нуждается |
||
|
Информирование и консультирование ребенка-инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической
культуры и адаптивного спорта
|
||
21. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
21.1. код целевой реабилитационной группы: _______
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
22.1. код целевой реабилитационной группы: _______
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
23. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
23.1. код целевой реабилитационной группы: _______
23.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
23.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
23.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
24. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
24.1. полное или частичное устранение или компенсация ограничений основных
категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида, направленная на
восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению
определенных видов деятельности (отметить):
24.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
24.1.2. ограничение способности к передвижению
24.1.3. ограничение способности к общению
24.1.4. ограничение способности к ориентации
24.1.5. ограничение способности к обучению
24.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением
24.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности (проведение
профориентации)
25. определены медицинские показания к оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
27. определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
III. Заключение междисциплинарной реабилитационной команды
организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
при поступлении ребенка-инвалида в организацию (федеральное
учреждение) при поступлении ребенка-инвалида в организацию
(федеральное учреждение)
28. Комплексная социальная диагностика в организации (федеральном
учреждении) (первичная):
28.1. Социально-бытовой статус:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.2. Социально-средовой статус:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.3. Социально-психологический статус:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.4. Социально-педагогический статус:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.5. Профессиональный статус для целей проведения профессиональной
ориентации (для детей-инвалидов в возрасте 14 лет и старше):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.6. Заключение специалиста по адаптивной физической культуре:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.7. Результаты оценки в организации (федеральном учреждении) ограничений
основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида в соответствии с
методикой, рекомендованной приказом Минтруда России от "__" ________ 2022
г. "Об утверждении методики оценки эффективности услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (первичная диагностика)
|
Ограничения основных категорий жизнедеятельности
|
Результаты первичной диагностики (в баллах)
|
|
Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь)
|
|
|
Способность к передвижению (мобильность)
|
|
|
Способность к ориентации (ориентация)
|
|
|
Способность к общению (общение)
|
|
|
Способность к обучению (обучение и применение знаний)
|
|
|
Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением)
|
|
|
Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации)
|
29 <2>. Клинико-функциональный диагноз: 29.1. основное заболевание: _______________________________________________ 29.2. код по МКБ-10 __________ 29.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________ 29.4. коды по МКБ-10 ______________________________________________________ 29.5. сопутствующие заболевания: __________________________________________ 29.6. коды по МКБ-10 ______________________________________________________ 29.7. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________ 29.8. коды по МКБ-10 _____________________________________________________ 30. Заключения и рекомендации врачей-специалистов <3>: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 31. Индивидуальный план реабилитации и абилитации ребенка-инвалида <4>:
|
Направления реабилитации и абилитации
|
Наименование видов реабилитационных и абилитационных мероприятий <5>
|
Код реабилитационного или абилитационного мероприятия
|
Рекомендуемое количество мероприятий
|
Исполнитель
|
|
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
||||
|
Социально-бытовая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
|||||
|
Консультирование
|
|||||
|
Практические занятия
|
|||||
|
Юридическое консультирование
|
|||||
|
Социально-средовая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
|||||
|
Консультирование
|
|||||
|
Практические занятия
|
|||||
|
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
|||||
|
Консультирование
|
|||||
|
Практические занятия
|
|||||
|
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
|||||
|
Консультирование
|
|||||
|
Практические занятия
|
|||||
|
Тренинги
|
|||||
|
Просвещение
|
|||||
|
Социокультурная реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
|||||
|
Консультирование
|
|||||
|
Практические занятия
|
|||||
|
Досуговые мероприятия
|
|||||
|
Просвещение
|
|||||
|
Профессиональная ориентация
|
Профориентационная диагностика
|
||||
|
Профориентационное информирование
|
|||||
|
Профориентационное консультирование
|
|||||
|
Профориентационная коррекция
|
|||||
|
Профессиональный отбор
|
|||||
|
Профессиональный подбор
|
|||||
|
Адаптивная физическая культура.
|
Диагностика
|
||||
|
Информирование
|
|||||
|
Консультирование
|
|||||
|
Практические занятия
|
|||||
|
Другие мероприятия (при осуществлении лицензируемых видов деятельности)
|
X
|
||||
32. Члены междисциплинарной реабилитационной команды:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Должность
|
Подпись
|
Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной ___________ ________________________
команды организации (подпись) (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)
Дата: "__" ________ 202_ г.
IV. Исполнение реабилитационных и абилитационных мероприятий
в рамках курса комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида
33. Учет проведенных реабилитационных и абилитационных мероприятий в рамках
индивидуального плана реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (п. 34):
|
N п/п
|
Дата
|
Направление реабилитации
|
Мероприятие
|
Форма предоставления
|
Исполнитель
|
||
|
групповая
|
индивидуальная
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
||||
34. Дневники специалистов междисциплинарной реабилитационной команды <6>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист
междисциплинарной
реабилитационной
команды организации
(федерального ______________ _____________________________________
учреждения) (должность) (инициалы, фамилия)
Дата: "__" ________ 202_ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист
междисциплинарной
реабилитационной
команды организации
(федерального ______________ _____________________________________
учреждения) (должность) (инициалы, фамилия)
Дата: "__" ________ 202_ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист
междисциплинарной
реабилитационной
команды организации
(федерального ______________ _____________________________________
учреждения) (должность) (инициалы, фамилия)
Дата: "__" ________ 202_ г.
V. Заключение междисциплинарной реабилитационной команды
организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
при выписке ребенка-инвалида из организации
(федерального учреждения)
35. Индивидуальный план реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
реализован:
35.1. полностью
35.2. частично
35.2.1. Состав невыполненных мероприятий и причины неполной реализации
индивидуального плана реабилитации абилитации ребенка-инвалида (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
36. Фактическое исполнение мероприятий по реабилитации и абилитации в
рамках курса комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
|
Направление реабилитации
|
Мероприятие
|
Форма предоставления
|
Общее количество мероприятий
|
|
|
групповая
|
индивидуальная
|
|||
|
Социально-бытовая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
|||
|
Информирование
|
||||
|
Консультирование
|
||||
|
Практические занятия
|
||||
|
Юридическое консультирование
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Социально-бытовая реабилитация и абилитация":
|
||||
|
Социально-средовая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
|||
|
Информирование
|
||||
|
Консультирование
|
||||
|
Практические занятия
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Социально-средовая реабилитация и абилитация":
|
||||
|
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
|||
|
Информирование
|
||||
|
Консультирование
|
||||
|
Практические занятия
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Социально-педагогическая реабилитация и абилитация":
|
||||
|
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
|||
|
Информирование
|
||||
|
Консультирование
|
||||
|
Практические занятия
|
||||
|
Тренинги
|
||||
|
Просвещение
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Социально-психологическая реабилитация и абилитация":
|
||||
|
Социокультурная реабилитация и абилитация
|
Диагностика
|
|||
|
Информирование
|
||||
|
Консультирование
|
||||
|
Практические занятия
|
||||
|
Досуговые мероприятия
|
||||
|
Просвещение
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Социокультурная реабилитация и абилитация":
|
||||
|
Профориентация
|
Профориентационная диагностика
|
|||
|
Профориентационное информирование
|
||||
|
Профориентационное консультирование
|
||||
|
Профориентационная коррекция
|
||||
|
Профессиональный отбор
|
||||
|
Профессиональный подбор
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Профессиональная ориентация"
|
||||
|
Адаптивная физическая культура
|
Диагностика
|
|||
|
Информирование
|
||||
|
Консультирование
|
||||
|
Практические занятия
|
||||
|
Итого мероприятий по направлению "Адаптивная физическая культура"
|
||||
|
Общее количество мероприятий, проведенных в рамках стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
|
||||
|
Другие мероприятия (при осуществлении лицензируемых видов деятельности)
|
||||
37. Результаты оценки в организации (федеральном учреждении) ограничений жизнедеятельности ребенка-инвалида в соответствии с методикой, рекомендованной приказом Минтруда России от "__" ________ 2022 г. "Об утверждении методики оценки эффективности услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (контрольная диагностика):
|
Ограничения категорий жизнедеятельности
|
Результаты контрольной диагностики (в баллах)
|
|
37.1.1 Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь)
|
|
|
37.1.2 Способность к передвижению (мобильность)
|
|
|
37.1.3 Способность к ориентации (ориентация)
|
|
|
37.1.4 Способность к общению (общение)
|
|
|
37.1.5 Способность к обучению (обучение и применение знаний)
|
|
|
37.1.6 Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением)
|
|
|
37.1.7. Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации)
|
38. Результаты оценки в организации (федеральном учреждении) эффективности проведенной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида по каждому из ограничений основных категорий жизнедеятельности в соответствии с методикой, рекомендованной приказом Минтруда России от "__" ________ 2022 г. "Об утверждении методики оценки эффективности услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов":
|
N п/п
|
Ограничения основных категорий жизнедеятельности
|
Эффективность реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (%)
|
Вывод об эффективности реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
|
|
38.1.1.
|
Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь)
|
||
|
38.1.2.
|
Способность к передвижению (мобильность)
|
||
|
38.1.3.
|
Способность к ориентации (ориентация)
|
||
|
38.1.4.
|
Способность к общению (общение)
|
||
|
38.1.5.
|
Способность к обучению (обучение и применение знаний)
|
||
|
38.1.6.
|
Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением)
|
||
|
38.1.7.
|
Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации)
|
39. Общая оценка эффективности проведенной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в соответствии с методикой, рекомендованной приказом Минтруда России от "__" ________ 2022 г. "Об утверждении методики оценки эффективности услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов":
|
Эффективность реабилитации (%)
|
Вывод об эффективности реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
|
40. По результатам реабилитационных мероприятий уровень родительской компетенции: 40.1. повысился полностью 40.2. повысился частично 40.3. не повысился 41. Члены междисциплинарной реабилитационной команды:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Должность
|
Подпись
|
Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной ___________ ________________________
команды организации (подпись) (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)
Дата: "__" ________ 202_ г.
VI. Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды
организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
по дальнейшей организации процесса комплексной реабилитации
и абилитации ребенка-инвалида
42. Рекомендовано:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной ___________ ________________________
команды организации (подпись) (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)
Дата: "__" ________ 202_ г.
VII. Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды
организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
для родителей (законных представителей) ребенка-инвалида <7>
43. Рекомендовано:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной ___________ ________________________
команды организации (подпись) (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)
--------------------------------
<1> Заполняется по данным выписки из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, направляемой федеральным учреждением медико-социальной экспертизы в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.
<2> Заполняется при оказании организацией (федеральным учреждением) первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на основании данных медицинской документации и результатов медицинского обследования ребенка-инвалида.
<3> При оказании организацией (федеральным учреждением) первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в организации (федеральном учреждении) ведется соответствующая медицинская документация в порядке и по формам, утвержденным нормативными правовыми актами Минздрава России.
<4> Разрабатывается на основании стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида для основной целевой реабилитационной группы с учетом дополнительной (дополнительных) целевых реабилитационных групп с учетом необходимости достижения целей реабилитации и абилитации в течение курса.
<5> В соответствии со стандартом оказания услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов для целевой реабилитационной группы.
<6> Заполняются специалистами междисциплинарной реабилитационной команды после проведения каждого мероприятия.
<7> Выдаются родителям (законным представителям) ребенка-инвалида на руки.
Приложение N 10
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
ПОРЯДОК
ФОРМИРОВАНИЯ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРИОБРЕТЕНИЯ
КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ В ПОЛЬЗУ
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
1. Настоящий Порядок определяет правила формирования участниками пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - пилотный проект) форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов в рамках реализации пилотного проекта в Свердловской и Тюменской областях (далее соответственно - формы документов, пилотные регионы).
2. Формирование форм документов осуществляется на бумажном носителе и в электронном виде следующими участниками пилотного проекта:
Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации;
Фондом социального страхования Российской Федерации;
федеральным государственным бюджетным учреждением "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - Федеральное бюро);
главными бюро медико-социальной экспертизы пилотных регионов (далее - учреждения МСЭ);
организациями, предоставляющими услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах и федеральными учреждениями, предоставляющими услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственными Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, в которых реализуется электронный сертификат для оплаты услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее соответственно - организации, федеральные учреждения).
3. Департамент по делам инвалидов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации осуществляет формирование формы заключения о соответствии организации или федерального учреждения критериям соответствия данных организации и федерального учреждения условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах, предусмотренной приложением N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
4. Фонд социального страхования Российской Федерации осуществляет формирование формы представления информации о приобретенной услуге по комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов, с использованием электронного сертификата, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
Указанная форма представляется Фондом социального страхования Российской Федерации в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации ежемесячно в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, нарастающим итогом.
5. Федеральное бюро осуществляет формирование формы консультативного заключения федерального бюро медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
6. Учреждения МСЭ осуществляют формирование следующих форм:
форма согласия родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных, предусмотренная приложением N 4 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
форма направления медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, предусмотренная приложением N 5 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
форма сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, предусмотренная приложением N 6 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
7. Организации и федеральные учреждения осуществляют формирование следующих форм:
форма информированного добровольного согласия на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации (федеральном учреждении) с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта, предусмотренная приложением N 7 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
форма журнала учета проведенных в организации (федеральном учреждении) мероприятий в рамках услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, предусмотренная приложением N 8 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
форма реабилитационной (абилитационной) карты проведения комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида для ведения в организации (федеральном учреждении), предусмотренная приложением N 9 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
8. Участники пилотного проекта, указанные в пункте 2 настоящего Порядка, в рамках осуществляемых полномочий при формировании форм документов обязаны:
определить должностных лиц, ответственных за осуществление контроля за правильностью формирования форм документов;
обеспечивать своевременность, достоверность и полноту заполнения всех реквизитов сведений, предусмотренных формами документов;
соблюдать конфиденциальность сведений, содержащихся в формах документов, обеспечивать защиту конфиденциальных сведений от несанкционированного доступа в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
при формировании форм документов в электронном виде - обеспечивать целостность информации, ее защиту от искажений и несанкционированного доступа, сохранность электронной подписи на протяжении установленного срока хранения форм документов, а также обеспечивать подтверждение полномочий лиц, имеющих право подписывать формы документов электронной подписью.
