Приложение 7. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ,
         НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ,
            ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

    1. Я, ________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или места пребывания, либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________________
               (указывается на русском и иностранном языках)

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства <*>          _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>         _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания <***> _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                      _______________________________________
    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или места пребывания, либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

    3.  Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не
полученной, в связи со смертью
__________________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица,
           осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти _________, ____________________________________________________
                             (наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса N ____________ от ___________ прилагается.