Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ
Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ 1. ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________________ -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
|||
Дата рождения
|
|||
Место рождения
|
Продолжаю осуществлять уход за __________________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход) с ____________________. (дата) В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах).
|
не работаю;
|
|
работаю;
|
|
|
не являюсь;
|
|
являюсь
|
получателем компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей";
|
|
не получаю,
|
|
получаю
|
пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
|
|
не обучаюсь,
|
|
обучаюсь
|
по очной форме в образовательном учреждении;
|
|
не назначалась,
|
|
назначалась
|
пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
2. Представитель ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) адрес места жительства <*> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания <***> _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _______________________________________ -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
3. Прошу возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" в связи с продолжением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии. 4. Я предупрежден: а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты: о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим; о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином; о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера; о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице; о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы; о помещении нетрудоспособного гражданина в в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме; б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход; в) ____________________________________________________________________ (указывается иное) ___________________________________________________________________________ 5. К заявлению прилагаю документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о продолжении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|