Приложение 10. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ
Приложение 10. Форма
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н 
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
1. Заявление (извещение) о
__________________________________________________________________________,
(наименование заявления (извещения)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление
(извещение))
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
поданное в интересах гражданина его представителем ________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
представителя)
и документы, представленные с заявлением (извещением):
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Документы возвращены гражданину (его представителю)
|
|
|
дата возврата
|
подпись гражданина (его представителя)
|
||
Принял:
|
Регистрационный номер заявления (извещения)
|
Дата приема заявления (извещения)
|
Должностное лицо
|
|
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
||
2. Уведомление получил(а).
|
Дата
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
|
Способ направления
|
Дата направления
|
Должностное лицо
|
|
|
подпись
|
расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
|
||