Приложение 1. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

Приложение 1. Форма

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
            НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ
                   УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

    1. ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
           лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
    проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>  _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________,
адрес электронной почты _________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

    Осуществляю с ____________________ уход за нетрудоспособным гражданином
                         (дата)
__________________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина,
                      за которым осуществляется уход)
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):

инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);
престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;
престарелым, достигшим возраста 80 лет

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

не работаю;
работаю,
не являюсь,
являюсь
получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей";
не получаю,
получаю
пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
не обучаюсь,
обучаюсь
по очной форме в образовательном учреждении;
не назначалась,
назначалась
пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    2. Представитель
    _______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства <*>                _________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**>               _________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
_______________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан

    3.  Прошу  назначить  в  соответствии  с  Указом  Президента Российской
Федерации  от  26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам,
осуществляющим    уход   за   нетрудоспособными   гражданами"   ежемесячную
компенсационную  выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным
гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину
пенсии.
    4. Я предупрежден:
    а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный
орган  Пенсионного  фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих
за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
    о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном
порядке умершим или безвестно отсутствующим;
    о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
    о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и
размера;
    о  назначении  лицу,  осуществляющему  уход,  пособия по безработице;
    о  выполнении  нетрудоспособным  гражданином либо лицом, осуществляющим
уход, оплачиваемой работы;
    о   помещении   нетрудоспособного   гражданина  в  государственное  или
муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
    б)  о  необходимости  безотлагательно  извещать  территориальный  орган
Пенсионного  фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,
осуществляющего уход;
    в) ____________________________________________________________________
                              (указывается иное)
___________________________________________________________________________
    5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п
Наименование документа

    8.  Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (его представителя)
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Сохранить в браузере
Нажмите сочетание клавиш Ctrl + D