Приложение 1. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ
Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ
УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________,
адрес электронной почты _________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
Осуществляю с ____________________ уход за нетрудоспособным гражданином
(дата)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина,
за которым осуществляется уход)
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):
 |
инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);
|
|
престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;
|
|
|
престарелым, достигшим возраста 80 лет
|
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
|
|
не работаю;
|
|
работаю,
|
|
|
|
не являюсь,
|
|
являюсь
|
получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей";
|
|
|
не получаю,
|
|
получаю
|
пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
|
|
|
не обучаюсь,
|
|
обучаюсь
|
по очной форме в образовательном учреждении;
|
|
|
не назначалась,
|
|
назначалась
|
пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
2. Представитель
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства <*> _________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
_______________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
3. Прошу назначить в соответствии с Указом Президента Российской
Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" ежемесячную
компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным
гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину
пенсии.
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих
за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном
порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и
размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим
уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или
муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,
осуществляющего уход;
в) ____________________________________________________________________
(указывается иное)
___________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
|
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.