МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 2012 г. N 12н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕГОСУДАРСТВЕННЫМ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ, СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ
НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ
В соответствии с Правилами единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6578; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 1;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 2;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 3;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 4.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 67н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2010 г. N 16620).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном
счете накопительной пенсии
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер пенсионного счета накопительной пенсии ______________________
___________________________________________________________________________
(заполняется негосударственным пенсионным фондом)
Страховой номер индивидуального лицевого
счета застрахованного лица _________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└─┘ └─┘
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места
пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства <2> ______________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
┌─┐
│ │ страховой пенсии по инвалидности;
└─┘
┌─┐
│ │ страховой пенсии по случаю потери кормильца;
└─┘
┌─┐
│ │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
│ │ страховой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
│ │ страховой пенсии по старости, установленной
└─┘ в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
┌─┐
1) │ │ через кредитную организацию путем зачисления на счет
└─┘ N _________________________________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч. ____________________________________________________________,
БИК _________________________________ КПП ____________________________;
┌─┐
2) │ │ через организацию федеральной почтовой связи
└─┘
_______________________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
┌─┐
3) │ │ наличными денежными средствами через кассу негосударственного
└─┘ пенсионного фонда.
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места
пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _____________________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица,
ее представляющего ________________________________________________________
___________________________ ___________________________________________;
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
пенсии, мною получена.
___________________________ ___________________________________________;
(дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
уведомления) (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
пенсии, направлена обратившемуся лицу <5>:
|
Дата направления расписки-уведомления
|
Способ направления расписки-уведомления
|
Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
||
------------------------------ линия отреза -------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии _________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
номер пенсионного счета накопительной пенсии ______________________________
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
|
Дата приема заявления
|
Регистрационный номер заявления
|
Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
||
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
<4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
<5> Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
Решение негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
об осуществлении единовременной выплаты средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном
счете накопительной пенсии
________________________ N _____________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное
страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
пенсии ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
зарегистрированное _________________________ N ___________________________,
(дата)
и на основании подпункта "____________________________________" пункта 2(1)
(указывается номер подпункта)
указанных Правил принял решение об осуществлении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений в размере _________ руб. _______ коп.
Руководитель
негосударственного
пенсионного фонда ___________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
Решение негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
об отказе в осуществлении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений, учтенных
на пенсионном счете накопительной пенсии
________________________ N _____________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное
страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
пенсии ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
зарегистрированное __________________ N __________________________________,
(дата)
и принял решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений по следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть
обжаловано в суде.
Руководитель
негосударственного
пенсионного фонда ___________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
Решение негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
о доплате к единовременной выплате средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии
________________________ N _______________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное
страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048, принял решение о доплате к единовременной выплате
средств пенсионных накоплений ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного
лица)
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
в размере ________________ руб. ______ коп.
Руководитель
негосударственного
пенсионного фонда ___________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
