МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 2012 г. N 11н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ
НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ
В соответствии с Правилами единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6577; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 1;
расписки-уведомления о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 2;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 3;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 4;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 5;
справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о получаемой застрахованным лицом пенсии, о наличии (об отсутствии) права на страховую пенсию по старости согласно приложению N 6.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 марта 2010 г. N 16723).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└─┘ └─┘
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
жительства)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
пребывания,
___________________________________________________________________________
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
<2> _______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
┌─┐
1) │ │ через кредитную организацию
└─┘
путем зачисления на счет N ____________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
┌─┐
2) │ │ через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем
└─┘ квадрате):
┌─┐
│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
└─┘
_______________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
┌─┐
│ │ путем вручения в кассе организации;
└─┘
┌─┐
3) │ │ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
└─┘
_______________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий,
сделать отметку в соответствующем квадрате)
┌─┐
│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
└─┘
_______________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
┌─┐
│ │ путем вручения в кассе организации.
└─┘
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _______________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее
представляющего ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________ _______________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица <1>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, и
документы, представленные с заявлением:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
|
|
|
дата возврата
|
подпись застрахованного лица (его представителя)
|
||
зарегистрировал:
|
Дата приема заявления
|
Регистрационный номер заявления
|
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществивший регистрацию заявления
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
||
Документы, которые необходимо представить дополнительно:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Если указанные документы будут представлены не позднее ______________, днем
(дата)
обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а
при направлении заявления по почте - дата, указанная на почтовом штемпеле
организации федеральной почтовой связи по месту отправления.
|
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица, мною получена.
____________________________ ____________________________________________
(дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
уведомления) (его представителя))
Мною получено разъяснение о том, какие документы необходимо представить
дополнительно и в какой срок.
____________________________ ____________________________________________
(дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета застрахованного лица, направлена обратившемуся лицу <2>:
|
Дата направления расписки-уведомления
|
Способ направления расписки-уведомления
|
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший расписку-уведомление
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
||
Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Регистрационный номер Дата приема
заявления ________________ заявления ______________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета ________________________________
дополнительно представлены документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
|
|
|
дата возврата
|
подпись застрахованного лица (его представителя)
|
||
Последний из документов представлен ___________________________________
(дата)
|
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявший документы
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):
____________________________ ____________________________________________
(дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
О получении дополнительно представленных документов обратившееся лицо
уведомлено:
|
Дата направления уведомления
|
Способ направления уведомления
|
Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направивший уведомление
|
||
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
||
--------------------------------
<1> Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в двух экземплярах.
<2> Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации.
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о назначении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
________________________ N ____________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным
фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
зарегистрированное __________________________ N __________________________,
(дата)
(выплатное дело N ______) и на основании подпункта "______________________"
(указывается номер
подпункта)
пункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений в размере ______________________ руб.
______ коп.
Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица
________________________ N _______________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным
фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
зарегистрированное _____________________ N _______________________________,
(дата)
(выплатное дело N ___________________________) и принял решение об отказе в
назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по
следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть
обжаловано в ______________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
___________________________________________________________________________
Пенсионного фонда Российской Федерации)
и/или в суде.
Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о доплате к единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
________________________ N ________________
(дата вынесения решения)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты Пенсионным
фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1047, принял решение о доплате к единовременной выплате
средств пенсионных накоплений _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
(выплатное дело N _________________) в размере _______________________ руб.
_______ коп.
Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации)
_______________________ N _____________
(дата выдачи справки)
Справка территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о получаемой застрахованным лицом
пенсии, о наличии (об отсутствии) права на страховую
пенсию по старости
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
на дату обращения в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации ___________________________:
(дата)
1) является получателем (сделать отметку(и) в соответствующем(их)
квадрате(ах):
┌─┐ страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с
│ │ _______________________________________________________________________
└─┘ (пункт, часть, статья)
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"
<1> с _______________________________,
(дата)
┌─┐ страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6
│ │ статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О
└─┘ государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" <2> и
___________________________ Федерального закона "О страховых пенсиях" с
(пункт, часть, статья)
__________________________,
(дата)
┌─┐ страховой пенсии по инвалидности, установленной в соответствии
│ │ с _________________________________________________ Федерального закона
└─┘ (пункт, часть, статья)
"О страховых пенсиях" с ______________________________________________,
(дата)
┌─┐ страховой пенсии по случаю потери кормильца, установленной в
│ │ соответствии с ________________________________________________________
└─┘ (пункт, часть, статья)
Федерального закона "О страховых пенсиях" с __________________________,
(дата)
┌─┐ пенсии по государственному пенсионному обеспечению, установленной в
│ │ соответствии __________________________________________________________
└─┘ (пункт, статья)
Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в
Российской Федерации" с ______________________________________________,
(дата)
┌─┐ иной пенсии ___________________________________________________________
│ │ ______________________________________________________________________,
└─┘ (вид пенсии и пункт, часть, статья законодательного акта,
в соответствии с которым установлена пенсия)
установленной с ______________________________________________________.
(дата)
Размер страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты к
страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к
указанной страховой пенсии составляет _________ руб. __ коп.;
2) ┌─┐ не является получателем пенсии в территориальном органе
│ │ Пенсионного фонда Российской Федерации;
└─┘
3) ┌─┐ имеет право на страховую пенсию по старости в соответствии с
│ │ ____________________________________________ Федерального закона
└─┘ (пункт, часть, статья)
"О страховых пенсиях".
Дата возникновения права на указанную пенсию __________________;
4) право на установление страховой пенсии по старости в соответствии со
статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" отсутствует в связи с
(сделать отметки в соответствующем(их) квадрате(ах).
┌─┐
│ │ недостижением возраста, указанного в части 1 данной статьи;
└─┘
┌─┐ отсутствием необходимого страхового стажа. Имеющийся страховой
│ │ стаж ____ лет ____ месяцев ____ дней;
└─┘
┌─┐ отсутствием необходимой величины индивидуального пенсионного
│ │ коэффициента. Имеющаяся величина индивидуального пенсионного
└─┘ коэффициента ____________.
2. Справка выдана на основании сведений, имеющихся в распоряжении
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
в соответствии с подпунктом "д" пункта 10 Правил единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г.
N 1047, для представления в негосударственный пенсионный фонд.
Руководитель
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> Далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях".
<2> Далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".
