Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ ГРАЖДАНАМ, ПРИЗНАННЫМ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ БЕЗРАБОТНЫМИ
Приложение 4.
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по осуществлению социальных
выплат гражданам, признанным
в установленном порядке безработными,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 29 июня 2012 г. N 10н 
Карточка учета от "__" _______ 201_ г. N _______ ┌──────────────────────────────────────────┐
получателя социальных выплат в виде пособия │Признан безработным с "__" ______ 201_ г. │
по безработице и материальной помощи в связи ├──────────────────────────────────────────┤
с истечением установленного периода │ Размер среднего заработка │
выплаты пособия по безработице │ по последнему месту работы │
├────────────────────┬─────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────┴─────────────────────┘
Ф.И.О. гражданина ______________________________
________________________________________________ Лицевой счет _________________________________________
Паспорт: серия ________ номер __________________ Кредитная организация ________________________________
Выдан __________________________________________ Дата _________________________________________________
Дата рождения __________________________________ Период выплаты пособия по безработице:
Место жительства, телефон ______________________ с ____________________ по ____________________
________________________________________________ Период выплаты материальной помощи:
Уволен "__" ________ 201_ г. в связи с _________ с ____________________ по ____________________
________________________________________________
Продолжительность страхового стажа, дающего ┌────────────────┬─────────────────────────────┬──────┐
право на увеличение выплаты пособия по │ Период выплаты │ Назначено │Приме-│
безработице ________________ │с _____ по _____├────────────────┬────────────┤чание │
Стаж оплачиваемой работы за последние 12 │ │ пособие │материальная│ │
месяцев, предшествующих началу безработицы _____ │ │ │ помощь │ │
недель ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
Наличие и вид удержаний ________________________ ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤
________________________________________________ │ │ │ │ │
Исполнительный лист от "__" ____ 201_ г. N _____ ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤
Ранее получал пособие, стипендию _______________ │ │ │ │ │
________________________________________________ ├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼────────────────┼────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
└────────────────┴────────────────┴────────────┴──────┘
|
N ведомости
|
Дата
|
Период выплаты пособия или материальной помощи
|
Количество дней
|
НАЧИСЛЕНИЯ
|
УДЕРЖАНО
|
Сумма к выдаче
|
||
|
пособие
|
материальная помощь
|
удержания
|
итого удержано
|
|||||