Приложение 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИЙ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

    1. ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
гражданство ______________________________________________________________,

    проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _______________________________

Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с: (сделать
отметку в соответствующем квадрате):
 ┌─┐
 │ │ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном
 └─┘ социальном обеспечении членов летных экипажей воздушный судов
     гражданской авиации",
 ┌─┐
 │ │ Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном
 └─┘ социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций
     угольной промышленности".

2.  Представитель  гражданина (законный представитель недееспособного лица;
организация,  на  которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;
         наименование организации, на которую возложено исполнение
           обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,
                 отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения
 организации                  _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________,

    3. Прошу  приостановить выплату  ежемесячной доплаты к пенсии в связи с
поступлением  на  работу,  дающую  право  на  ежемесячную доплату к пенсии,
"__" __________ 20__ г. (указывается дата поступления на работу).

    4. Я предупрежден(а):
    а)  о  необходимости  безотлагательно  извещать  территориальный  орган
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  об  обстоятельствах, влекущих за
собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (прекращение выплаты
пенсии) либо возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (оставление
работы, дающей право на ежемесячную денежную выплату);
    б)  об ответственности  за недостоверность или необоснованность данных,
на основании которых была установлена ежемесячная доплата к пенсии.

    В  случае невыполнения  указанных требований и получения в связи с этим
излишних  сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.

    5. К заявлению прилагаются документы:

    6. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
   ┌─┐
а) │ │ направить   уведомление,   подтверждающее   факт   и   дату   приема
   └─┘ территориальным  органом   Пенсионного  фонда  Российской  Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной
почты ____________________________________________________________________;
             (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                              - нужное подчеркнуть)
   ┌─┐
б) │ │ осуществлять  информирование  о  ходе предоставления государственной
   └─┘ услуги   путем   передачи   текстовых   сообщений   (сделать отметку
в соответствующем квадрате, указать нужное):
   ┌─┐
   │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
   └─┘ ___________________________________________________________________,
                            (адрес электронной почты)
   ┌─┐
   │ │ на  абонентский  номер  устройства  подвижной  радиотелефонной связи
   └─┘ гражданина (его представителя) ____________________________________.
                                              (абонентский номер).

    7.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).