Приложение 1. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИЙ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

    1. ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
гражданство ______________________________________________________________,

    проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,

    проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
               (указывается на русском и иностранном языках)

    проживавший  в  Российской  Федерации  (указывается  адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _______________________________,

                                                    ┌─┐         ┌─┐
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):   │ │ муж.,   │ │ жен.
                                                    └─┘         └─┘

    2.   Представитель   (законный   представитель   недееспособного  лица;
организация,  на  которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;
         наименование организации, на которую возложено исполнение
            обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя,
                 отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _______________________________,

    3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
___________________________________________________________________________
               (федеральный закон, нормативный правовой акт)

    4. Сообщаю, что:
а) получаю пенсию в соответствии с _______________________________________;
                                         (федеральный закон, нормативный
                                                  правовой акт)
б) работу,  дающую право  на ежемесячную доплату к пенсии  (сделать отметку
     в соответствующем квадрате):
   ┌─┐                ┌─┐
   │ │ осуществляю,   │ │ оставил.
   └─┘                └─┘

    5.    Я   предупрежден   о   необходимости   безотлагательно   извещать
территориальный  орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении
обстоятельств,  влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к
пенсии  (поступление  на  работу,  дающую  право  на  ежемесячную доплату к
пенсии).

    6. К заявлению прилагаю документы:

    7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
   ┌─┐
а) │ │ направить   уведомление,   подтверждающее   факт   и   дату   приема
   └─┘ территориальным   органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной
почты ____________________________________________________________________;
             (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                              - нужное подчеркнуть)
   ┌─┐
б) │ │ осуществлять  информирование  о  ходе предоставления государственной
   └─┘ услуги   путем   передачи   текстовых   сообщений  (сделать  отметку
в соответствующем квадрате, указать нужное):
   ┌─┐
   │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя) __________
   └─┘ ___________________________________________________________________,
                            (адрес электронной почты)
   ┌─┐
   │ │ на  абонентский  номер  устройства  подвижной  радиотелефонной связи
   └─┘ гражданина (его представителя) ____________________________________.
                                              (абонентский номер).

    8.  Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.