Приложение 5. (рекомендуемое) к Межотраслевым правилам по охране труда при химической чистке, стирке, утвержденным Постановлением Минтруда России от 16 октября 2000 г. N 75
Приложение 5
(рекомендуемое)
к Межотраслевым правилам
по охране труда
при химической чистке, стирке,
утвержденным Постановлением
Минтруда России
от 16 октября 2000 г. N 75 
НАРЯД-ДОПУСК <*>
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ
ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
Выдан "__" ____________ 200_ г.
Действителен до "__" ___________ 200_ г.
1. Руководителю работ ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ, место,
__________________________________________________________________
условия их выполнения)
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или
могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
┌─────┬───────────────────┬────────────┬─────────────────────────┐ │ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │ │ п/п │ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │ ├─────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ └─────┴───────────────────┴────────────┴─────────────────────────┘
Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.
Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнить
следующие мероприятия:
┌─────┬───────────────────┬────────────┬─────────────────────────┐ │ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │ │ п/п │ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │ ├─────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ └─────┴───────────────────┴────────────┴─────────────────────────┘
6. Состав исполнителей работ
┌───────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────────┐ │ │ Фамилия, │Квалифика- │С условиями │ С условиями │ │ │ имя, │ция, группа │работ ознако-│ работ │ │ │ отчество │по ТБ │мил, инструк-│ ознакомлен │ │ │ │ │таж провел │ │ ├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤ │1 │ │ │ │ │ ├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ ├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤ │3 │ │ │ │ │ ├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤ │4 │ │ │ │ │ │и т.д. │ │ │ │ │ └───────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────────┘
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом
__________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение структурного подразделения на
производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности согласованы ______________________
(должность, Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
подпись уполномоченного представителя структурного
подразделения или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, подпись лица,
__________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ _________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________
(дата, подпись)
--------------------------------
<*> Извлечение из СНиП 12.03.99 "Безопасность труда в строительстве".
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ).
