Приложение 4. (рекомендуемое)
Приложение 4 
(рекомендуемое)
НАРЯД-ДОПУСК N __________
на выполнение работ повышенной опасности
1. Организация, эксплуатирующая водопроводно-канализационное хозяйство,
структурное подразделение
___________________________________________________________________________
(Наименование организации, структурного подразделения)
2. Выдан "__" ___________________ г.
3. Действителен до "__" ____________________ г.
4. Ответственному исполнителю работ _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Должность, фамилия, имя, отчество)
5. Бригаде (звену) в составе ________________________ работников поручается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование работ, место их проведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Необходимые для производства работ:
материалы __________________________________________________________
инструменты ________________________________________________________
приспособления _____________________________________________________
средства коллективной и индивидуальной защиты ______________________
___________________________________________________________________________
7. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие мероприятия
безопасности ______________________________________________________________
(Перечисляются основные мероприятия)
8. Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в колодцах,
камерах и других сооружениях, проведенного перед началом ремонтных работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Особые условия _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Начало работы в __ ч __ мин. _________________ г.
___________________________________________________________________________
Окончание работы в __ ч __ мин. _____________________ г.
Режим работы ______________________________________________________________
(Одно-, двух-, трехсменный)
11. Ответственным руководителем работ назначается _________________________
___________________________________________________________________________
(Должность, фамилия, имя, отчество)
12. Наряд-допуск выдал ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
13. С мероприятиями по безопасности производства работ ознакомлены и
инструктаж прошли члены бригады (звена)
┌───────────┬──────────────┬─────────────────────────────┬────────────────┐ │ Фамилия, │Специальность,│ С мероприятиями по │С мероприятиями │ │ имя, │ разряд │ безопасности │по безопасности │ │ отчество │ │производства работ ознакомил,│ производства │ │ │ │ инструктаж провел │работ ознакомлен│ ├───────────┼──────────────┼─────────────────────────────┼────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ 2. │ │ │ │ │ 3. │ │ │ │ │ и т.д. │ │ │ │ └───────────┴──────────────┴─────────────────────────────┴────────────────┘
14. Рабочие места и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности
производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Ответственный руководитель работ __________________________________________
(Подпись, дата)
15. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления
убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.
Ответственный руководитель работ __________________________________________
(Подпись, дата)
Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________________________________
(Подпись, дата)
