Приложение 6. Согласованы с Федерацией независимых профсоюзов России, письмо от 19 ноября 1999 г. N 109/136 | Дата введения - 1 июля 2000 года

    Выдан           "__" _____________ 200_ г.
    Действителен до "__" _____________ 200_ г.

    1. Руководителю работ ________________________________________
                                     (Ф.И.О., должность)
    2. На выполнение работ _______________________________________
                                 (наименование работ, место,
__________________________________________________________________
                      условия их выполнения)
    3. Опасные производственные  факторы,  которые  действуют  или
могут  возникнуть  независимо  от  выполняемой  работы в местах ее
производства: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:

┌───┬────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ N │    Наименование    │  Срок выполнения  │   Ответственный   │
│п/п│    мероприятия     │                   │    исполнитель    │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │         2          │         3         │         4         │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│   │                    │                   │                   │
└───┴────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

    Начало работ    в ___ ч _____ мин. _______________ 200__ г.
    Окончание работ в ___ ч _____ мин. _______________ 200__ г.

    5. В  процессе   производства   работ   необходимо   выполнить
следующие мероприятия:

┌───┬────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ N │    Наименование    │  Срок выполнения  │   Ответственный   │
│п/п│    мероприятия     │                   │    исполнитель    │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │          2         │         3         │         4         │
├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│   │                    │                   │                   │
└───┴────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

    6. Состав исполнителей работ

┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Фамилия, имя, отчество│Квалификация,│С условиями  │С условиями  │
│                      │группа по ТБ │работ ознако-│работ озна-  │
│                      │             │мил, инструк-│комлен       │
│                      │             │таж провел   │             │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1                     │             │             │             │
│2                     │             │             │             │
│3                     │             │             │             │
│4 и т.д.              │             │             │             │
└──────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘

    7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
                            (уполномоченный приказом руководителя
__________________________________________________________________
             организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял ______________________________________________
                               (должность, Ф.И.О., подпись)
    8. Письменное   разрешение   структурного   подразделения   на
производство работ имеется.
    Мероприятия по безопасности согласованы ______________________
__________________________________________________________________
    (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя
__________________________________________________________________
   структурного подразделения или эксплуатирующей организации)
    9. Рабочее  место  и  условия труда проверены.  Мероприятия по
безопасности    производства,    указанные     в   наряде-допуске,
выполнены.
    Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
                                             (Ф.И.О., должность,
                                                подпись, дата)
    10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
                                         (дата, подпись лица,
                                        выдавшего наряд-допуск)
    11. Работа выполнена в полном объеме.  Материалы,  инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

    Руководитель работ ___________________________________________
                                    (дата, подпись)

    Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________
                                            (дата, подпись)

    Примечание. Наряд-допуск  оформляется   в   двух  экземплярах,
(первый   находится   у   лица,   выдавшего   наряд,  второй  -  у
ответственного руководителя работ).