┌───┬────────┬────────┬────────┬──────────────┬────────┬───────┬─────┬───────┬────────┬─────┐
│ N │ Оттиск │Наимено-│Дата по-│Предприятие- │Кому │Роспись│Дата │Роспись│Дата │Дата,│
│п/п│ печати │вание │лучения │изготовитель, │выдана │работ- │воз- │работ- │уничто- │номер│
│ │(штампа)│печати │печати │дата и N со- │(долж- │ника │врата│ника │жения │акта │
│ │ │(штампа)│(штампа)│проводитель- │ность, │ │печа-│ │печати │ │
│ │ │ │от изго-│ного документа│подраз- │ │ти │ │(штампа)│ │
│ │ │ │товителя│ │деление)│ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼────────┼──────────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└───┴────────┴────────┴────────┴──────────────┴────────┴───────┴─────┴───────┴────────┴─────┘