код федерального архива ____________
код Службы _________________________
_________________________ ┌───────────────────────────────┐
_________________________ │Ф. N ________________________ │
_________________________ │Оп. N ________________________ │
│Д. N ________________________ │
└───────────────────────────────┘
___________________________________________________________________________
(Наименование федерального архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование Службы и управления)
ДЕЛО N ______ ТОМ N _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(Крайние даты)
На ____________ лист
Хранить ____________
┌───────────────────────────────┐
│Ф. N ________________________ │
│Оп. N ________________________ │
│Д. N ________________________ │
└───────────────────────────────┘