Приложение 1.
Приложение N 1
к ФАП МО ГА-2002 
Российская Федерация
Федеральное агентство воздушного транспорта
Серия АА N 0000000
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Образец
группа крови __________
резус фактор __________
Фамилия _______________
Имя ___________ Отчество ____________
Год рождения __________
__________________________________________________________________
наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)
от "__" ___________ 200_ г.
Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование
летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и
кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации"
ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _________________________________________________
Медицинское заключение действительно до "__" ________ 20__ г.
Председатель ВЛЭК ГА _____________________________________________
Подпись
М.П.
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Медицинское заключение Серия АА N 0000000
------------------------------------------------------------------
Выдано:
(Ф.И.О.) (должность)
__________________________________________________________________
Дата выдачи: "__" ________ 20__ г. Роспись в получении: __________
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры
|
Дата медицинского осмотра
|
Заключение о продлении срока действия медицинского заключения (на латинском языке)
|
Подпись врача авиационного предприятия Печать
|
Особые отметки:
Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.
