МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА
MINISTRY OF TRANSPORT OF RUSSIAN FEDERATION
FEDERAL AGENCY OF MARITIME AND RIVER TRANSPORT
Разрешение на выход судна из морского порта ____________
Port Clearance Seaport of ______________
N/No. ________
Название судна ИМО номер
Name of ship ____________________ IMO number ______________________
Флаг судна Порт регистрации
Ship's flag _____________________ Port of registry ________________
Тип судна Год постройки
Type of ship _______________________ Year built ________________
Валовая вместимость Длина наибольшая
Gross tonnage ______________________ LOA _______________________
Наименование и ИМО номер судовладельца/оператора
Name and IMO number of shipowner/operator _________________________________
Район плавания Район ГМССБ
Navigation Area ____________________ GMDSS Area ______________________
Порт назначения
Next port of call _________________________________________________________
Количество членов экипажа Количество пассажиров
Crew size ______________ Passenger number ______________
Наименование и количество груза
Kind and quantity of cargo ________________________________________________
Дата и время выдачи
Time and date of issue ____________________________________________________
От имени капитана морского порта ______________________
On behalf of the Captain of Seaport of ________________
________________________________________
М.П. Подпись, ФИО должностного лица
Stamp here Signature, name of authorized officer