(Угловой штамп учреждения,
оформившего удостоверение личности
моряка)
Исх. N ____ от ___________ 20__ г.
СПРАВКА
об оформлении удостоверения личности моряка
Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения, гражданство)
о том, что на основании ___________________________________________________
(указать наименование организации, по представлению
___________________________________________________________________________
которой оформлено удостоверение личности моряка или документы,
___________________________________________________________________________
подтверждающие соответствие уровня подготовки и состояния здоровья
___________________________________________________________________________
требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов)
Оформлено удостоверение личности моряка N RUS __________________
(указать номер)
Дата оформления удостоверения личности моряка "__" _________ 20__ г.
Удостоверение действительно до "__" _________ 20__ г.
(дата)
Удостоверение личности моряка подлежит выдаче после предъявления
документа, подтверждающего работу на борту морского судна.
_____________________________ _____________ _____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.