Приложение 5. Приказ Минтранса России от 19.12.2008 N 213 (ред. от 27.05.2014) "Об утверждении Инструкции о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.04.2009 N 13808)
Приложение 5. к Инструкции (п. 21) | Образец
Приложение N 5
к Инструкции (п. 21) 
Образец
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о результатах проверки оснований для оформления
и выдачи удостоверения личности моряка
Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,
дата и место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, N, дата выдачи, кем выдан)
|
N п/п
|
Основания для выдачи УЛМ
|
Результаты проверки оснований
|
|
1
|
Проверка личности заявителя, включая наличие гражданства Российской Федерации, вида на жительство у иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации
|
|
|
2
|
Документы, подтверждающие работу заявителя на морском судне
|
|
|
3
|
Отсутствие у заявителя второго УЛМ
|
|
|
4
|
Согласование выдачи УЛМ с органом федеральной службы безопасности
|
Согласование органа федеральной службы безопасности N ______ от "__" _______ 20__ г.
|
В результате проверки оснований для выдачи УЛМ выявлено, что заявитель
___________________________________________________________________________
(краткий вывод, обосновывающий оформление, выдачу или отказ в выдаче УЛМ)
___________________________________________________________________________
_____________________________________ _____________ _____________________
(Должность сотрудника, осуществившего (подпись) (инициалы, фамилия)
проверку)
ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(справки об оформлении УЛМ или об отказе в выдаче УЛМ)
Заключение утверждаю (не утверждаю). Выдачу удостоверения личности
моряка (справки об оформлении УЛМ) разрешаю (не разрешаю) (ненужное
зачеркнуть):
Выдано (оформлено)
УЛМ (ненужное зачеркнуть) <*> N RUS _____________ "__" ____________ 20__ г.
(дата выдачи)
________________________________ ___________________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________________ 20__ г.
(дата)
Удостоверение личности моряка действительно до "__" _______ 20__ г.
Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _______________ порядковый N ______
--------------------------------
<*> При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в строке "N и дата выдачи УЛМ" делается прочерк.