Приложение 1. Приказ Минтранса России от 19.12.2008 N 213 (ред. от 27.05.2014) "Об утверждении Инструкции о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.04.2009 N 13808)

___________________________________________________________________________
     (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление
                             на согласование)
                                                              ┌───────────┐
Исх. N _________ от _______ 20__ г.                           │   Место   │
                                                              │    для    │
                                                              │фотографии │
                                                              │           │
                                                              │(заверяется│
                                                              │  печатью) │
                                                              └───────────┘

                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
                               когда и где)
2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения _________________________________________________________
                        (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
                                     (индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии ________ N ___________________________________
выдан "__ " ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
10.   Получение   удостоверения   личности   моряка:   первичное,    взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11.   Выписка  из  трудовой  книжки  и   мореходной   книжки   о   трудовой
деятельности  за  последние  пять лет, включая учебу в учебных заведениях и
военную службу:

                                       (Оборотная сторона анкеты-заявления)

Сведения,  указанные в анкете-заявлении, сверены  с  основным   документом,
удостоверяющим   личность  на  территории  Российской  Федерации,  трудовой
книжкой и мореходной книжкой.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
                              (подпись, инициалы, фамилия руководителя
                          организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я  предупрежден,  что  сообщение ложных сведений  в  анкете-заявлении   или
представление  поддельных  документов влечет ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.

                                            ┌─────────────────────────────┐
"__" ______________ 20__ г.                 │                             │
        (дата)                              └─────────────────────────────┘
                                                  (подпись заявителя)

Я, __________________________________________, разрешаю использование своих
            (фамилия, имя, отчество)
персональных  данных,  биометрического  шаблона  отпечатков    пальцев    и
цифровой  фотографии,  в  том  числе  их  передачу  иммиграционным и другим
компетентным  органам  иностранных  государств, при необходимости решения в
моих  интересах  вопросов,  связанных  с  идентификацией  моей  личности  с
использованием удостоверения личности моряка.

                                            ┌─────────────────────────────┐
"__" ______________ 20__ г.                 │                             │
        (дата)                              └─────────────────────────────┘
                                                  (подпись заявителя)

Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________

_____________________________________________ _____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление)  (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.
                                           (указать номер)   (дата выдачи)