Приложение 1. к Инструкции (п. 5) | Форма
Приложение N 1
к Инструкции (п. 5) 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление
на согласование)
┌───────────┐
Исх. N _________ от _______ 20__ г. │ Место │
│ для │
│фотографии │
│ │
│(заверяется│
│ печатью) │
└───────────┘
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
когда и где)
2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии ________ N ___________________________________
выдан "__ " ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой
деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и
военную службу:
|
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части
|
Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
|
|
|
поступления
|
увольнения
|
||
(Оборотная сторона анкеты-заявления)
|
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части
|
Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
|
|
|
поступления
|
увольнения
|
||
Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой
книжкой и мореходной книжкой.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия руководителя
организации или кадрового подразделения, телефон)
М.П.
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или
представление поддельных документов влечет ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.
┌─────────────────────────────┐
"__" ______________ 20__ г. │ │
(дата) └─────────────────────────────┘
(подпись заявителя)
Я, __________________________________________, разрешаю использование своих
(фамилия, имя, отчество)
персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и
цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим
компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в
моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с
использованием удостоверения личности моряка.
┌─────────────────────────────┐
"__" ______________ 20__ г. │ │
(дата) └─────────────────────────────┘
(подпись заявителя)
Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________
_____________________________________________ _____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)
Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.
(указать номер) (дата выдачи)
