В Государственную речную судоходную инспекцию по
_______________________________________ бассейну
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
Данные о судне:
1. Наименование судна ____________________________________________
2. Прежнее название судна, место предыдущей регистрации и дата ее
аннулирования (если таковые имелись) _____________________________
__________________________________________________________________
3. Свидетельство о годности к плаванию ___________________________
(когда, кем выдано, N)
__________________________________________________________________
4. Тип и назначение ______________________________________________
5. Класс судна ___________________________________________________
6. Проект N ___________, год и место постройки ___________________
7. Материал корпуса ______________________________________________
8. Главный двигатель (тип, число, общая мощность) ________________
__________________________________________________________________
9. Габаритные размеры судна: длина _________ м, ширина _______ м,
осадка в полном грузу _______ м, осадка порожнем _______ м,
наибольшая высота с надстройками от осадки порожнем _______ м;
установленная грузоподъемность _________ т, пассажировместимость
_________ чел.
Данные о собственнике (судовладельце), доля, принадлежащая каждому
из собственников:
1. Название организации (Ф.И.О.) _________________________________
__________________________________________________________________
2. Место нахождения ______________________________________________
__________________________________________________________________
3. Почтовый адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Телефон, факс (телекс, телетайп, e-mail) ______________________
__________________________________________________________________
5. Свидетельство о регистрации предприятия (паспорт): серия, N ___
дата выдачи ___________ кем выдан ________________________________
6. ИНН ___________________________________________________________
7. Форма собственности ___________________________________________
8. Основание для возникновения права собственности на судно или
долю в праве собственности на него _______________________________
(вид договора, номер, дата)
__________________________________________________________________
9. Вещные права на судно, обременения ____________________________
__________________________________________________________________
(основания возникновения, реквизиты договора
или документа, срок бенефициар)
10. Подпись собственника (судовладельца) или уполномоченного лица
__________________________________________________________________
(кто и в каком качестве подписывает заявление -
анкету, основание полномочий лица, подписывающего
анкету, Ф.И.О., паспортные данные)
"__" ___________ 200_ г.