┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ МИНТРАНС РОССИИ │ МИНТРАНС РОССИИ │
│ ┌───────────┐ │ ┌───────────┐ │
│ │Место для │ Утвержден │ │Место для │ Утвержден│
│ │пиктограммы│ приказом Минтранса России от ______ N ____│ │пиктограммы│ приказом Минтранса России от ______ N ___│
│ └───────────┘ Форма по ОКУД _______________________│ └───────────┘ Форма по ОКУД _______________________│
│ Наименование, код по ОКПО и код ИНН перевозчика│ Наименование, код по ОКПО и код ИНН перевозчика│
│ │ │
│ КОРЕШОК БАГАЖНОЙ КВИТАНЦИИ │ БАГАЖНАЯ КВИТАНЦИЯ │
│ для оплаты провоза багажа на внутреннем водном транспорте│ для оплаты провоза багажа на внутреннем водном транспорте│
│ N 000000 СЕРИЯ 000000 │ N 000000 СЕРИЯ 000000 │
│к проездному билету N __ серии ___, выданному на проезд на│к проездному билету N __ серии ___, выданному на проезд на│
│судне (наименование) _______________________, следующем по│судне (наименование) _______________________, следующем по│
│маршруту _________________________________________________│маршруту _________________________________________________│
│Отправление: пункт ______ дата ___________ время _________│Отправление: пункт ______ дата ___________ время _________│
│Прибытие: пункт ________ дата __________ время ___________│Прибытие: пункт ________ дата __________ время ___________│
│Фамилия, имя, отчество пассажира _________________________│Фамилия, имя, отчество пассажира _________________________│
│Принято к перевозке: │Принято к перевозке: │
│┌────────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┐│┌────────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┐│
││Наименование│Количество,│ Вес, │ Стоимость, │ Налог, │││Наименование│Количество,│ Вес, │ Стоимость, │ Налог, ││
││мест багажа │ шт. │ кг │ руб. коп. │ руб. коп. │││мест багажа │ шт. │ кг │ руб. коп. │ руб. коп. ││
│├────────────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┤│├────────────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┤│
││ │ │ │ │ │││ │ │ │ │ ││
│├────────────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┤│├────────────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┤│
││ Всего: │ │ │ │ │││ Всего: │ │ │ │ ││
│└────────────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┘│└────────────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┘│
│Общая стоимость _____________________ (прописью) руб. коп.│Общая стоимость _____________________ (прописью) руб. коп.│
│Наименование должности ответственного лица, принявшего│Наименование должности ответственного лица, принявшего│
│багаж, и его подпись _____________________________________│багаж, и его подпись _____________________________________│
│__________________________________________________________│__________________________________________________________│
│ Наименование типографии, место ее размещения, номер │ Наименование типографии, место ее размещения, номер │
│ заказа, год его выполнения, тираж │ заказа, год его выполнения, тираж │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘