┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 20 РЖД ЛУ-97пж│
│ │
│ИНН перевозчика Утвержден │
│ОКПО перевозчика Приказом Министерства │
│Наименование перевозчика транспорта Российской Федерации │
│ от 5 августа 2008 г. N 120 │
│ код по ОКУД ___________ │
│ │
│ Серия ___ 2053000 000000 │
│ │
│ КОРЕШОК ПРИГОРОДНОГО БИЛЕТА │
│ для оформления проезда по транспортным требованиям │
│ │
│ От станции (зоны) _________________________________________________ ж.д.│
│ До станции (зоны) _________________________________________________ ж.д.│
│ Обратно до станции (зоны) ______________________________________________│
│ Ф.И.О. _________________________________________________________________│
│ ________________________________________________________________________│
│ Кол-во пассажиров ______________________________________________________│
│ Форма и N транспортного требования _____________________________________│
│ ________________________________________________________________________│
│ Код подразделения выдачи _______________________________________________│
│ Место и код подразделения работы _______________________________________│
│ ________________________________________________________________________│
│ Адрес регистрации (при наличии) ________________________________________│
│ ________________________________________________________________________│
│ Цена _________________________________________________ руб. _______ коп.│
│ ________________________________________________________________________│
│ (прописью) │
│ │
│ Дата оформления ________________________________________________________│
│ Ф.И.О. билетного кассира _______________________________________________│
│ Подпись билетного кассира ______________________________________________│
│ │
│ Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │
│ │
│ Сведения об изготовителе │
│ │
│┌───────────────────────────────────┐ │
││Поле для размещения штрихового кода│ │
│└───────────────────────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘