Проездной документ для оформления проезда пассажиров в поезде дальнего следования формы ЛУ-10д

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                            Форма ЛУ-10д │
│   ┌────┐  ┌─────┐                     Утвержден                         │
│   │ 20 │  │ РЖД │                     Приказом Министерства транспорта  │
│   └────┘  └─────┘                     Российской Федерации              │
│                                       от _________ 2009 г. N _________  │
│ИНН перевозчика  ОКПО перевозчика      форма по ОКУД _______             │
│Наименование перевозчика                                                 │
│_________________________________                                        │
│    наименование подразделения                                           │
│_________________________________                                        │
│                                       Серия_____________ 2056000 000000 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ                            │
│                    ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ПРОЕЗДА ПАССАЖИРОВ                    │
│                      В ПОЕЗДЕ ДАЛЬНЕГО СЛЕДОВАНИЯ                       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│От станции ______________________________________________________________│
│До станции ______________________________________________________________│
│Поезд N __________________ Категория поезда _____________________________│
│Вагон N ____________ Тип вагона _____________ Место N ___________________│
│Дата отправления ________________________________________________________│
│Вид документа: полный ______ детский _____ льготный (ненужное зачеркнуть)│
│Класс обслуживания ______________________________________________________│
│Стоимость (доплата) билета ________________________________________ руб. │
│                                  (цифрами и прописью)                   │
│Стоимость (доплата) плацкарты _____________________________________ руб. │
│                                    (цифрами и прописью)                 │
│Сбор за оформление ________________________________________________ руб. │
│                               (цифрами и прописью)                      │
│Стоимость проезда (доплаты) всего _________________________________ руб. │
│                                         (цифрами и прописью)            │
│Фамилия, имя, отчество __________________________________________________│
│Предъявлен документ _____________________________________________________│
│Время прибытия __________________________________________________________│
│Принадлежность вагона ___________________________________________________│
│Ф.И.О. билетного кассира ________________________________________________│
│Подпись билетного кассира _______________________________________________│
│                                                                         │
│Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону               │
│                                                                         │
│  ┌───────────────────────────────────┐                                  │
│  │Поле для нанесения штрихового кода │       Сведения об изготовителе   │
│  └───────────────────────────────────┘                                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘