Контрольный купон
к проездному документу для оформления проезда пассажиров
в поезде дальнего следования формы ЛУ-10д
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Форма ЛУ-10д │ │ ┌────┐ ┌─────┐ Утвержден │ │ │ 20 │ │ РЖД │ приказом Министерства транспорта │ │ └────┘ └─────┘ Российской Федерации │ │ от _________ 2009 г. N _________ │ │ИНН перевозчика ОКПО перевозчика форма по ОКУД _______ │ │Наименование перевозчика │ │_________________________________ │ │ наименование подразделения │ │_________________________________ │ │ Серия_____________ 2056000 000000 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ КОНТРОЛЬНЫЙ КУПОН │ │ к проездному документу для оформления проезда пассажиров │ │ в поезде дальнего следования │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │От станции ______________________________________________________________│ │До станции ______________________________________________________________│ │Поезд N __________________ Категория поезда _____________________________│ │Вагон N ____________ Тип вагона _____________ Место N ___________________│ │Дата отправления ________________________________________________________│ │Вид документа: полный ______ детский _____ льготный (ненужное зачеркнуть)│ │Класс обслуживания ______________________________________________________│ │Стоимость (доплата) билета ________________________________________ руб. │ │ (цифрами и прописью) │ │Стоимость (доплата) плацкарты _____________________________________ руб. │ │ (цифрами и прописью) │ │Сбор за оформление ________________________________________________ руб. │ │ (цифрами и прописью) │ │Стоимость проезда (доплаты) всего _________________________________ руб. │ │ (цифрами и прописью) │ │Фамилия, имя, отчество __________________________________________________│ │Предъявлен документ _____________________________________________________│ │Время прибытия __________________________________________________________│ │Принадлежность вагона ___________________________________________________│ │Ф.И.О. билетного кассира ________________________________________________│ │Подпись билетного кассира _______________________________________________│ │ │ │Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │Поле для нанесения штрихового кода │ Сведения об изготовителе │ │ └───────────────────────────────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘