МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 16 мая 2014 г. N АН1.02-1634
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ N 11
В декабре 2013 года - мае 2014 года в районе аэропорта Иркутск произошло шесть инцидентов, связанных с преждевременным снижением воздушного судна при выполнении захода на посадку. Два инцидента явились следствием ошибки в применении меры исчисления высоты (метры/футы), в четырех других случаях инцидентам способствовали ошибки в установке давления без учета разницы значений QFE и QNH и временного отвлечения внимания активно управляющего пилота от контроля за положением самолета.
На данный момент реализуется План мероприятий по переходу на использование давления, приведенного к уровню моря по стандартной атмосфере (QNH), при выполнении полетов гражданских воздушных судов в воздушном пространстве Российской Федерации (размещен на официальном сайте Росавиации в сети Интернет по адресу http://www.favt.ru/favt_new/sites/default/files/qnh-plan-perehoda.pdf. В соответствии с указанным Планом переход на выполнение полетов по QNH должен быть завершен до 13.11.2014.
09.12.2013, ночью, при выполнении захода на посадку на ВПП-30 (по схеме прибытия USONA 1B) аэропорта Иркутск произошло преждевременное снижение самолета А-319 VP-BUK ОАО "Авиакомпания "Аврора" до истинной высоты полета над рельефом до 100 - 150 метров на удалении 10 км от порога ВПП.
Метеоусловия при посадке: ветер 280° 3 м/с, видимость 4000 метров, слабый ливневой снег, облачность значительная кучево-дождевая с нижней границей 600 метров, сплошная с нижней границей 3000 метров, температура минус 7 °C, точка росы минус 7 °C, QNH 1027 гПа, QFE 967 гПа (725 мм рт. ст.).
На удалении 42 км диспетчер "Круга" подтвердил экипажу заход по ILS, сообщил эшелон перехода 70 и разрешил снижение по схеме до высоты 800 метров по давлению 967 гПа.
Экипаж ВС подтвердил давление 967 гПа и разрешение на снижение до высоты "800" без сообщения формата размерности. В ходе расследования экипаж ВС пояснил, что при установке значения высоты на пульте управления автопилота была допущена ошибка - вместо высоты 800 метров (2600 футов) была установлена высота 800 футов (240 метров).
При нахождении самолета на удалении 11 км от аэродрома и текущей высоте полета 280 метров диспетчер "Вышки" разрешил выполнение посадки, не обратив внимания на то, что самолет значительно отклонился от траектории снижения в вертикальной плоскости. Информация об отличии текущей высоты от заданной была передана экипажу ВС при достижении самолетом высоты 240 метров. Только через 17 секунд после этого, на удалении 9 км, экипажу ВС было дано указание прекратить снижение.
Серьезный инцидент произошел вследствие ошибки экипажа ВС, выразившейся в установке на панели управления автопилотом высоты 800 футов вместо заданной диспетчером высоты 800 метров. При расследовании инцидента также было отмечено, что при наличии информации по данным формуляра сопровождения об отклонении самолета от установленной траектории снижения в вертикальной плоскости диспетчер УВД своевременно не проинформировал экипаж, как это предусмотрено пунктом 6.5.2 ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации".
27.12.2013, ночью, при выполнении захода на посадку на ВПП-12 (по схеме прибытия NH 1C) аэропорта Иркутск произошел инцидент с самолетом А-320 VP-BFZ ОАО "Авиакомпания Уральские авиалинии" - преждевременное снижение до высоты 300 метров при заданной диспетчером высоте 600 метров.
Метеоусловия при посадке: ветер 130° 2 м/с, видимость 10 км, облачность 3 октанта высококучевая, кучево-дождевая; температура воздуха минус 18 °C, точка росы минус 20 °C, давление QNH 1016 гПа, QFE 960 гПа (720 мм рт. ст.).
На удалении 25 км до аэродрома при текущей высоте 980 метров экипажу ВС было разрешено снижение до высоты 600 метров по давлению 960 гПа.
При заходе на посадку экипажем применялась методика отсчета высоты по QNH. Диспетчер выдавал информацию о значении давления и контролировал высоту полета по QFE.
По объяснению экипажа ВС, в условиях пониженной освещенности в кабине при снятии показаний из документов аэронавигационной информации, была допущена ошибка в пересчете высоты, задаваемой диспетчером в метрах по QFE, в футах по QNH, в результате чего вместо высоты "3560 футов" (1080 метров) была использована высота "2560 футов" (780 метров).
В результате этого, на удалении 18 км до аэродрома произошло снижение самолета до высоты 450 метров. На запрос диспетчера проверить высоту и давление экипаж сообщил о сохранении высоты 600 метров и установленном давлении 960 гПА. Однако снижение было продолжено, в результате чего через 23 секунды на удалении 16 км высота полета составляла 370 метров. Лишь после этого диспетчером было дано указание о прекращении снижения.
11.01.2014, днем, при заходе на посадку на ВПП-12 в аэропорту Иркутск произошел инцидент с самолетом Боинг-737-800 TC-JHO авиакомпании "Turkish Airlines" (Турция).
Метеоусловия при посадке: тихо, видимость 10 км, облачность разорванная, высота нижней границы 3000 метров, температура воздуха минус 17,3 °C, точка росы минус 19,4 °C, давление QNH 1036 гПа, давление QFE 975 гПа (731 мм рт. ст.).
В соответствии с пунктом 5.4 раздела GEN 3.3 АИП Российской Федерации "при полетах в районе аэродрома в радиусе не более 50 км от КТА (районе аэроузла), от взлета до набора высоты перехода и от эшелона перехода до посадки диспетчер задает высоты в метрах относительно изобарической поверхности, соответствующей давлению аэродрома (QFE)". В соответствии с этим требованием диспетчер разрешил экипажу самолета Боинг-737 снижение до высоты 600 метров по давлению QFE 975 гПа.
Экипаж самолета выдерживал профиль снижения, считая, что значение высоты задается диспетчером по давлению QNH. В результате этого к удалению 16 км самолет занял высоту 410 метров с тенденцией дальнейшего снижения. Обнаружив отклонение от схемы захода на посадку, диспетчер дал указание о прекращении снижения.
При текущей высоте полета 370 метров (без тенденции снижения) диспетчер дал указание экипажу проверить давление и подтвердить высоту 600 метров. Экипаж ВС подтвердил высоту 600 метров. Однако при повторном запросе диспетчера с указанием условного обозначения передаваемого давления ("THY-342, QFE 975 gPa") экипаж ВС понял допущенную ошибку.
02.02.2014, ночью, при заходе на посадку на ВПП-12 в аэропорту Иркутск произошел инцидент с самолетом Боинг-737-300 ЕХ-37005 авиакомпании "Avia Traffic Company" (Киргизия).
Метеоусловия при посадке: видимость 10 км, облачность сплошная, высота нижней границы 3000 метров, температура воздуха минус 30 °C, точка росы минус 34 °C, давление QNH 1030 гПа, давление QFE 973 гПа (729 мм рт. ст.).
При заходе на посадку диспетчер ОВД разрешил экипажу самолета Боинг-737 снижение до высоты 900 метров по давлению QFE 973 гПа. Активное пилотирование выполнял пилот-стажер. После перехода на давление аэродрома экипаж самолета получил разрешение на дальнейшее снижение до высоты 600 м. Экипаж подтвердил команду и, проверив установленное давление и фактическую высоту, заметил просадку воздушного судна примерно на 90 м ниже высоты, заданной диспетчером. Обнаружив отклонение от схемы захода на посадку, диспетчер дал указание о прекращении снижения и сохранении высоты 600 м. Второй пилот-стажер немедленно прекратил снижение и перевел самолет в набор для занятия высоты 600 м. Анализ радиообмена "экипаж-диспетчер" показал, что во фразеологии присутствуют разные метрические форматы: футы и метры.
08.02.2014, ночью, при заходе на посадку на ВПП-12 (по схеме прибытия NH 1C) в аэропорту Иркутск произошел инцидент с самолетом Ан-148-100 RA-61714 ЗАО "Авиакомпания "Ангара".
Метеоусловия при посадке: тихо, видимость 10 км, облачность сплошная, высота нижней границы 1500 метров, температура воздуха минус 25 °C, давление QFE 978 гПа (734 мм рт. ст.).
При заходе на посадку допущено снижение ниже установленной высоты на промежуточном этапе захода на посадку.
Условием возникновения ситуации, в развитии которой воздушное судно при заходе на посадку оказалось на высоте меньшей, чем опубликовано в документах аэронавигационной информации, явилось временное отвлечение внимания активно управляющего пилота от контроля за положением самолета.
Фактором, способствующим отвлечению внимания КВС от пилотирования, явились ошибочные действия второго пилота, который по команде выпустить закрылки приступил к выпуску шасси.
Ошибка пилота, проявившаяся в изменении установленной на данном типе воздушного судна последовательности выпуска сначала механизации, а затем шасси на обратный цикл, могла быть обусловлена переносом навыка из продолжительной практики эксплуатации ранее освоенного типа воздушного судна, где выпуск шасси предшествует выпуску закрылков, в условиях малого опыта эксплуатации вновь осваиваемого воздушного судна.
15.05.2014, днем, при заходе на посадку на ВПП-30 в аэропорту Иркутск произошел инцидент с самолетом CRJ-100R VQ-BEV ЗАО Авиакомпания "ИрАэро".
По предварительной информации при снижении для захода на посадку с курсом 297 градусов экипаж, не установив на эшелоне перехода давление аэродрома (по пояснению экипажа - он забыл это сделать), а также не выполнив карту контрольных проверок перед заходом на посадку, продолжил снижение по давлению 760 мм рт. ст., в результате чего на удалении 20 км от порога ВПП-30 допустил преждевременное снижение ниже установленной относительной высоты 900 м до высоты около 420 м. После информации диспетчера о несоответствии текущей высоты заданной экипаж выполнил уход на второй круг и произвел благополучную посадку с повторного захода. Ведется расследование.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящую информацию до руководителей филиалов ФГУП "Госкорпорация по ОрВД", руководителей авиапредприятий и организаций гражданской авиации.
2. Руководителю Восточно-Сибирского МТУ ВТ Росавиации В.Л. Бураховичу:
2.1. Провести расследование инцидента с ВС CRJ-200 VQ-BEV ЗАО Авиакомпания "ИрАэро" в соответствии с требованиями ПРАПИ-98 и по результатам расследования принять, совместно с руководством авиакомпании, решение о пребывании командира ВС в занимаемой должности.
2.2. В соответствии с п. 83 ФАП "Сертификационные требования к физическим лицам, юридическим лицам, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки. Процедуры сертификации", утвержденных Приказом Минтранса России от 4 февраля 2003 г. N 11, провести внеплановую проверку ЗАО Авиакомпания "ИрАэро", обратив особое внимание на реализацию руководством авиакомпании в рамках СУБП профилактических мероприятий по предупреждению авиационных событий с использованием данных расшифровки средств объективного контроля выполняемых полетов. Акт по результатам проверки с выводами и рекомендациями комиссии представить в Росавиацию в установленном порядке.
3. Руководителям организаций гражданской авиации и филиалов ФГУП "Госкорпорация по ОрВД":
3.1. Изучить настоящую информацию с руководящим, командно-летным, инструкторским, инспекторским составом, членами летных экипажей воздушных судов и персоналом ОВД.
3.2. С персоналом ОВД, в рамках технической учебы, повторно изучить требования пунктов 6.5 - 6.5.9 Федеральных авиационных правил "Организация воздушного движения в Российской Федерации" и пунктов 2.3.11 - 2.3.14 Типовой фразеологии (приложения к Федеральным авиационным правилам "Порядок осуществления радиосвязи в воздушном пространстве Российской Федерации") в части выполнения процедур проверки информации о высоте полета и определения занятости высоты (эшелона) полета в соответствии с установленными критериями.
На инструктажах дежурных смен ОВД провести розыгрыши по действиям диспетчеров УВД в случаях, если отображаемая информация о высоте полета ВС выходит за пределы установленного допустимого значения.
3.3. С командно-летным, инструкторским, инспекторским составом, членами летных экипажей воздушных судов эксплуатантов в недельный срок:
- провести занятия по повторному изучению положений раздела "Установка барометрического высотомера" главы III "Общие правила выполнения полетов" ФАП "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации", утвержденных Приказом Минтранса России от 31.07.2009 N 128, а также соответствующих положений, изложенных в РПП авиакомпании;
- повторно изучить "Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа" (по типам эксплуатируемых ВС), обратив особое внимание на взаимодействие, порядок установки давления и контроль заданной диспетчером УВД высоты полета.
Руководитель
А.В.НЕРАДЬКО
