Приложение 4.
Приложение N 4 
Код формы по ОКУД ____________
Код учрежд. по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
_________________________________ Форма N 333-У
(наименование учреждения) Утверждена Минздравом СССР
04.01.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N ______________
ИЗМЕРЕНИЙ НАПРЯЖЕННОСТИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ
ОТ "__" ____________ 199__ Г.
__________________________________________________________________
1. Место проведения измерений ________________________________
(наименование объекта, адрес,
__________________________________________________________________
цех, участок, отделение)
2. Измерения проводились в присутствии обследуемого объекта __
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Средства измерений ________________________________________
(наименование, марка
__________________________________________________________________
инвентарный номер)
4. Сведения о государственной проверке _______________________
(дата,
__________________________________________________________________
номер свидетельства, справки)
5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с
которой проводились измерения и давалось заключение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Эскиз помещения с указанием размещения оборудования,
источников электромагнитных излучений (обозначенных номерами
предприятий-изготовителей) и наименованием точек замеров.
__________________________________________________________________
Результаты измерений
┌───┬───┬────┬────┬───┬───────┬─────────────────────┬─────────────┐ │ N │ N │Мес-│Рас-│Вы-│ Время │Напряженность элект- │ Плотность │ │п/п│то-│ то │сто-│со-│ пребы-│ ромагнитного поля │ потока │ │ │чек│ из-│яние│та │вания в├──────────┬──────────┼─────────────┤ │ │по │ ме-│ от │от │ зоне │ по элект-│ по маг- │ энергии │ │ │эс-│ ре-│ ис-│по-│ ЭМП │ рич. сос-│ нитной │ Вт/кв. м, │ │ │ки-│ния │точ-│ла,│в тече-│тавл., В/м│сост., А/м│(МкВт/кв. см)│ │ │зу │ │ ни-│м │ ние ├────┬─────┼────┬─────┼────┬────────┤ │ │ │ │ ка,│ │ смены │из- │пре- │из- │пре- │из- │ пре- │ │ │ │ │ м │ │ │ме- │дель-│ме- │дель-│ме- │ дельно │ │ │ │ │ │ │ │рен-│ но │рен-│ но │рен-│ допус- │ │ │ │ │ │ │ │ная │ до- │ная │ до- │ная │ тимая │ │ │ │ │ │ │ │ │ пус-│ │ пус-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тимая│ │тимая│ │ │ ├───┼───┼────┼────┼───┼───────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├───┼───┼────┼────┼───┼───────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───┴────┴────┴───┴───────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────────┘
Измерения производил _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечни и параметры установок, излучающих энергию ЭМП
┌───────────────┬──────┬──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐ │ Примечание │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Указать наличие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │рентгеновского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │излучения, вы- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сокой темпера- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ туры воздуха, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ выше 28° C, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и др. вредных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │производствен- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ных факторов │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ ├───────────────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Санитарный врач ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
Подпись ______________________
Руководитель отделения _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
Подпись ______________________
