Приложение 5. Приказ Минсвязи РФ от 10.04.2003 N 39 "Об утверждении и введении в действие "Правил по охране труда при работах на линейных сооружениях кабельных линий передачи" (вместе с "ПОТ Р О-45-009-2003...") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 07.05.2003 N 4512)
Приложение 5. ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕСТ (УСЛОВИЙ) ПРОИЗВОДСТВА И ВИДОВ РАБОТ, НА ВЫПОЛНЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ВЫДАВАТЬ НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
Приложение 5
к Правилам по охране труда
при работах на линейных
сооружениях кабельных
линий передачи 
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
МЕСТ (УСЛОВИЙ) ПРОИЗВОДСТВА И ВИДОВ РАБОТ,
НА ВЫПОЛНЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ВЫДАВАТЬ
НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ
ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ
1. Выполнение работ с применением грузоподъемных кранов и других строительных машин в охранных зонах воздушных линий электропередачи, газонефтепродуктопроводов, складов легковоспламеняющихся или горючих жидкостей, горючих или сжиженных газов.
2. Выполнение любых работ в колодцах, шурфах, замкнутых и труднодоступных пространствах.
3. Выполнение земляных работ на участках с патогенным заражением почвы (свалки, скотомогильники и т.д.), в охранных зонах подземных электрических сетей, газопровода и других опасных подземных коммуникаций.
4. Выполнение работ на участках, где имеется или может возникнуть опасность со смежных участков работ.
5. Выполнение работ в непосредственной близости от полотна или проезжей части эксплуатируемых автомобильных и железных дорог (определяется с учетом действующих нормативных документов по безопасности труда соответствующих министерств и ведомств).
6. Выполнение газоопасных работ.
НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ в местах
действия опасных или вредных факторов
Выдан "__" __________ 200_ г.
Действителен до "__" __________ 200_ г.
1. Руководителю работ ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ, место, условия их
__________________________________________________________________
выполнения)
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или
могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
┌───┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐ │ N │ Наименование мероприятия │ Срок выполнения │ Ответственный │ │п/п│ │ │ исполнитель │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘
Начало работ в __ час. __ мин. __ 200_ г.
Окончание работ в __ час. __ мин. __ 200_ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять
следующие мероприятия:
┌───┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐ │ N │ Наименование мероприятия │ Срок выполнения │ Ответственный │ │п/п│ │ │ исполнитель │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘
6. Состав исполнителей работ
┌─────────────┬──────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│Фамилия, имя,│Квалификация, │ С условиями │ С условиями │
│ отчество │ группа по ТБ │ работ ознакомил,│ работ ознакомлен│
│ │ │инструктаж провел│ │
├─────────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│1 │ │ │ │
│2 │ │ │ │
│3 │ │ │ │
│4 │ │ │ │
│и т.д. │ │ │ │
└─────────────┴──────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя
__________________________________________________________________
организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства
согласованы:
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя
__________________________________________________________________
действующего предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
(Ф.И.О., должность,
подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего
наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ _______________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________
(дата, подпись)