Приложение 4.
Приложение N 4 
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
_____________________________________________________________ (организация)
___________________________________________ (наименование соревнований)
Проводимых в __________________ _________________ следующих спортсменов:
(место проведения) (дата проведения)
|
N
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения/N страхового свидетельства
|
Спортивный разряд/спортивное звание
|
Спортивная дисциплина
|
Домашний адрес с индексом
|
Данные паспорта/свидетельства о рождении
|
Личный тренер
|
Допуск врача
|
|
1
|
||||||||
|
2
|
||||||||
|
3
|
||||||||
|
4
|
||||||||
Представителем назначается: __________________________________
(Ф.И.О.)
Печать и подпись медицинской организации ____________ ____________________
(подпись) (фамилия и инициалы
врача, дата допуска)
Руководитель региональной
спортивной федерации ______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области
физической культуры и спорта ______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
