Приложение 4.
Приложение 4 
Орган исполнительной власти
в области физкультуры и спорта субъекта РФ
ЗАЯВКА
на участие в _______________________________ по скалолазанию
(наименование соревнований)
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рожд.
|
Разряд
|
Участие в видах
|
Виза врача и печать ВФД
|
||
|
ТР
|
СК
|
Б
|
|||||
|
1
|
Иванов Иван Иванович
|
21.11.72
|
МСМК
|
+
|
+
|
+
|
Допущен
|
|
2
|
Петров Петр Петрович
|
29.12.82
|
МС
|
+
|
нет
|
нет
|
Допущен
|
|
3
|
Сидоров Сидор Сидорович
|
21.11.77
|
кмс
|
нет
|
+
|
нет
|
Допущен
|
|
4
|
Федоров Федор Федорович
|
11.01.79
|
кмс
|
нет
|
нет
|
+
|
Допущен
|
ЧЕТЫРЕ (прописью)
Всего допущено к соревнованиям ----------------- человек.
(подпись)
Врач --------- Фамилия И.О. "__" _____________ 20 г.
М.П. ВФД (Печать Врачебно-физкультурного диспансера)
Все участники к данным соревнованиям подготовлены.
(подпись)
Старший тренер команды --------- Фамилия И.О.
Тренеры:
Представителем команды назначается - Фамилия Имя Отчество.
Руководитель органа исполнительной власти (подпись) И.О. Фамилия
М.П.
