Приложение 3.

Приложение 3

                             ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

      в ___________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
      (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
    _______________________________________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)

N п/п
ФИО
Дата рождения
(дд/мм/гг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "допущен" и личной печатью
1
2
3
4
5

Подпись руководителя органа             Всего в настоящей заявке
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области
физической культуры и спорта            Допущено
_________/____________________/         _______________________ человек
подпись   расшифровка подписи               (прописью)

М.П.                                    Подпись врача
                                        _________/____________________/
Подпись руководителя                     подпись   расшифровка подписи
региональной спортивной
федерации (при наличии)
___________/____________________/          М.П.                    М.П.
подпись     расшифровка подписи   медицинского учреждения         врача

М.П.