Приложение 7. правил вида спорта "хоккей" | МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В ТРЕНИРОВОЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ И СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ КХЛ (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)

Приложение N 7
правил вида спорта "хоккей"

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В ТРЕНИРОВОЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ
И СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ КХЛ (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)

(рекомендуемая форма)

                  Название медицинской организации, штамп
                        Телефон, электронная почта

                          Медицинское заключение
             о допуске к участию в тренировочных мероприятиях
                      и спортивных соревнованиях КХЛ

               Реестровый номер заключения _________________

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Реестровый номер спортсмена _______________________________________________
Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________
Название мероприятия ______________________________________________________
Вид спорта (при наличии) __________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________
    По   результатам   медицинского   осмотра,   углубленного  медицинского
обследования

                                  ДОПУЩЕН
                       комиссией (вычеркнуть лишнее)

    - к участию в спортивных соревнованиях
 Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)
Описать: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________
Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________
Ответственное лицо медицинской организации _________/_____________________/
                                            Подпись    Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________