Приложение 7. правил вида спорта "хоккей" | МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В ТРЕНИРОВОЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ И СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ КХЛ (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В ТРЕНИРОВОЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ
И СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ КХЛ (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)
(рекомендуемая форма)
Название медицинской организации, штамп Телефон, электронная почта Медицинское заключение о допуске к участию в тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях КХЛ Реестровый номер заключения _________________ Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ____________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Реестровый номер спортсмена _______________________________________________ Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________ Название мероприятия ______________________________________________________ Вид спорта (при наличии) __________________________________________________ Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________ Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________ По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования ДОПУЩЕН комиссией (вычеркнуть лишнее) - к участию в спортивных соревнованиях Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет) Описать: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________ Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________ Ответственное лицо медицинской организации _________/_____________________/ Подпись Фамилия, инициалы Печать медицинской организации ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________