Приложение 6. правил вида спорта "хоккей" | МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В СПОРТИВНОМ СОРЕВНОВАНИИ
(рекомендуемая форма)
Название медицинской организации, штамп ________________________________________________________ Телефон, электронная почта ________________________________________________ Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии Реестровый номер заключения ___________________________________________________________________________ Название спортивной команды ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Спортивная организация ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид спорта/спортивная дисциплина ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Количество спортсменов ___________________________________________________________________________
N п.п.
|
Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)
|
Дата рождения
|
Реестровый номер спортсмена
|
Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия
|
Допущен/не допущен
|
Дата выдачи медицинского заключения ___________________________________________________________________________ Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/ Подпись Фамилия, инициалы Печать медицинской организации