Приложение 6. правил вида спорта "хоккей" | МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В СПОРТИВНОМ СОРЕВНОВАНИИ

Приложение N 6
правил вида спорта "хоккей"

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В СПОРТИВНОМ СОРЕВНОВАНИИ

(рекомендуемая форма)

Название медицинской
организации, штамп ________________________________________________________
Телефон, электронная почта ________________________________________________

                          Медицинское заключение
            о допуске спортсменов спортивной команды к участию
                         в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения
___________________________________________________________________________
Название спортивной команды
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Спортивная организация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество спортсменов
___________________________________________________________________________

N п.п.
Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)
Дата рождения
Реестровый номер спортсмена
Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия
Допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/
                                            Подпись    Фамилия, инициалы

                      Печать медицинской организации