Приложение 1. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

спортивная дисциплина
стартовый N
(наименование соревнования)
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)
АВТОМОБИЛЬ
Наименование:
N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)
Группа/класс:
Адрес
Индекс
Страна
Модель:
Город
Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
ул.
Международная регистрация
Действующие КиТТ
дом
кв.
(код) телефон:
Согласие на размещение рекламы:
да
нет
СПОРТСМЕН ПИЛОТ
СПОРТСМЕН ШТУРМАН
Фамилия:
Фамилия:
Имя:
Имя:
Гражданство:
Гражданство:
число
месяц
год рождения
Спорт звание (разряд)
число
месяц
год рождения
Спорт звание (разряд)
Адрес
Индекс
Страна
Адрес
Индекс
Страна
Город
Город
ул.
ул.
дом
кв.
дом
кв.
(код) телефон:
(код) телефон:
Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)
Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)
Подпись:
Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.
ФИО представителя _____________________________
Подпись заявителя _____________
________________
________________
(фамилия)
(должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина
стартовый N
СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
Дата
Должность
Фамилия И.О.
Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА
Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
Главный врач
КСК
Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
________________
______________________
(подпись)
(фамилия)
М.П.
Руководитель региональной спортивной федерации
________________
______________________
(подпись)
(фамилия)
М.П.
Врач:
допущено ____ чел.
________________
___________________
(подпись)
(фамилия)
М.П.