Приложение 3.

Приложение 3
к положению о межрегиональных
и всероссийских спортивных соревнованиях
по спорту лиц с интеллектуальными
нарушениями на 2020 год

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

    на участие в ___________________________ по ___________________________
                 (наименование соревнования)      (спортивная дисциплина)
    _______________________________________________________________________
                     (место проведения, сроки проведения)
    от ____________________________________________________________________
        (наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Адрес постоянного места жительства
Спортивный разряд
Психологическое тестирование (дата прохождения)
Справка МСЭ, N (при наличии)
Шифр диагноза
Допуск врача
Подпись и печать врача
Число
Месяц
Год

Тренер команды ________________/__________________________________________/
                  (подпись)         (фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек _______ Врач __________/_________________________/МП
                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры
и спорта                            __________/_________________________/МП
                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Руководитель регионального отделения
Общероссийской общественной организации
"Всероссийской федерации спорта лиц
с интеллектуальными нарушениями"    __________/_________________________/МП
                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)