Приложение 3.

Приложение N 3

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

          от ______________________________________________________________
                         наименование организации

N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Спорт. звание, разряд
Организация
ДСО, ведомство
ФИО тренера
Допуск врача
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области
физической культуры и спорта ____________________/_____________/
                                                    Подпись
Руководитель региональной
спортивной федерации __________________/________________/
                          Подпись
Участники в _______ количестве ___ человек прошли медосмотр
и к спортивным соревнованиям допущены         Врач ____________/___________
                                                                  Подпись
                                                       М.П.
Тренер _________________/________________/
                             Подпись
Контактные данные
представителя команды (ФИО, телефон): __________________ тел. _____________