Приложение 1.
ЗАЯВКА
|
НА УЧАСТИЕ В "_______________________" ПО ПЭЙНТБОЛУ
|
ЧР, КР, ВС, ЧФО, ПФО
|
Название команды
|
|||
Организация
|
|||
Контактный тел/факс
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год рождения
|
Адрес:
|
Паспорт или свидетельство о рождении
|
Спортивный разряд, дата выполнения
|
Виза врача
|
1
|
||||||
2
|
||||||
3
|
||||||
4
|
||||||
5
|
||||||
6
|
||||||
7
|
||||||
8
|
||||||
9
|
||||||
10
|
||||||
11
|
||||||
12
|
Допуск врача __________________ МП
|
||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
|
||
(подпись)
|
||
Руководитель региональной спортивной федерации
|
||
(подпись)
|
||
Дата заполнения: "__" ____________ 20__ г.
|
||
М.П.
|