Приложение 3.

Приложение N 3

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
          от ______________________________________________________________
                         наименование организации

N
п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Спорт. звание, разряд
Организация
ДСО, ведомство
ФИО тренера
Допуск врача
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

  Руководитель органа исполнительной власти
  субъекта Российской Федерации в области
  физической культуры и спорта _______________________ /__________________/
                                                               Подпись

  Руководитель региональной
  спортивной федерации _________________________ /__________________/
                                                      Подпись

  Участники в _____________ количестве _______ человек
  прошли медосмотр и к спортивным соревнованиям допущены

  Врач _____________ /____________/
                       Подпись
             М.П.

  Тренер  _________________________ /__________________/
                                         Подпись

  Контактные данные представителя команды
  (ФИО, телефон): ____________________ тел.: ___________________