Приложение 1.

Приложение N 1

                                  ЗАЯВКА
на участие в ______________________________________________________________
            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
от команды ________________________________________________________________

N п/п
Фамилия Имя
Дата рождения (дд/мм/гггг)
Спортивный разряд
Принадлежность к организации
Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

                Всего в настоящей заявке допущено __________ человек
                                                  (прописью)
Подпись врача ________________/_____________________/
                   подпись      расшифровка подписи
                                                  М.П.                 М.П.
                                         медицинского учреждения      врача

Подпись представителя
команды                ________________/_____________________/
                           подпись       расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в области
физической культуры и спорта           ______________/____________________/
                                          подпись     расшифровка подписи
М.П.
Руководитель региональной
спортивной федерации ______________/____________________/
                         подпись    расшифровка подписи
М.П.